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【摘要】 目的 探讨全组副鼻窦炎合并鼻息肉手术治疗的疗效。方法 回顾既往筛窦、上颌窦炎及息肉1342例患者，不同时段采用不同术式，结合鼻内镜Lima’s手术，使治愈率提高达95%。结果 传统Caldwell-Luc手术疗效一般在65%左右，而Lima’s手术结合内镜疗效达95%。结论 副鼻窦炎与合并症有关，且因人而异，选择不同术式可使疗效进一步提高，并可较彻底地消除窦内病变，明显减少复发，弥补单纯鼻内镜手术受术野限制、手术面相对不足的弊端。
【关键词】 鼻窦炎；多窦；鼻息肉；Lima’s手术；疗效
临床医疗中常遇到全组副鼻窦炎因治疗效果不理想而抱怨，而无论怎样正规治疗仍不乏复发者，因而时常困扰着医生，尽管近年来鼻内镜手术已开展和普及，也难以做到尽善尽美和摆脱疗效不理想的弊端。根据笔者从医30余年的实践，从专业的角度叙述对慢性副鼻窦炎手术治疗的演变和发展，对慢性上颌窦炎合并筛窦炎及鼻息肉治疗的体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 治疗时段和术式 1968~1985年采用Caldwell-Luc术式手术654例［1］，1986~1997年采用De-Lima术式手术320例，1998~2006年同样采用De-Lima术式，结合鼻内镜手术368例，3个时段3种术式共1342例。
1.2 发病特点 以青壮年为主约占2/3（可能与部队医院战士较多有关），中老年占1/3，所述病人系指确诊患者。诊断依据：（1）根据患者病史；（2）影像学资料（X线及CT）；（3）术后病理报告符合。
1.3 病种分类及合并症 慢性上颌窦、筛窦炎891例（占66.39%），中鼻道息肉451例（占33.61%），筛窦上颌窦炎合并鼻息肉421例（占31.37%），合并额窦炎55例（占4.10%），合并蝶窦炎21例（占1.56%）。
1.4 手术方法 先行上颌窦根治术清除窦内病变，做下鼻道对孔，在上颌窦内前壁上部后上角处，向内、向上稍施加压力，此处骨壁较薄以戳破窦壁暴露筛窦，吸净脓液刮除水肿黏膜及息肉样病变组织，形成与上颌窦相连的长方形空腔型大通道，谓之“网球拍状”。
2 结果
上世纪七、八十年代时对慢性副鼻窦炎手术，以Caldwell-Luc术式为主，治愈率约为60%~70%，1985年以后采用Lima’s手术加辅助治疗，疗效较前有所提高，约80%~90%，近10余年在内镜直视下手术，使微小病变亦能被发现和清除，其治愈率进一步提高，达95%左右，术后出血的并发症较少［2］。
3 讨论
传统的Caldwell-Luc手术对单纯上颌窦病变疗效勿需迟疑，既往大宗报道较多，疗效大多稳定在65%左右，而多窦炎由于发病多部位，用Caldwell-Luc术式显然对病灶清除欠彻底。用Lima’s术式，可解决筛窦合并上颌窦炎及鼻息肉等问题，绝大多数患者在摘除息肉的同时行鼻内进路打开筛窦，对前筛窦的病变可彻底清除，弥补了Lima’s手术对前筛窦不容易清除的缺点，两者合一双管齐下，是目前治疗多窦炎的较好方法，手术操作也至关重要，按正规要求其上颌窦前壁切口应成“网球拍”样，操作得当与否直接关系到视野和疗效，而且操作得当还不会损伤眶壁，眶尖和眶下神经。
关于窦内黏膜，20世纪50年代和60年代以囊状剥离窦腔黏膜视为可靠，实践证明并不理想，70年代和80年代选择性保留窦内黏膜（黏膜严重病变除外），使黏膜恢复功能，手术疗效也大为提高，笔者认为：术后黏膜一旦解除病灶性刺激，对孔畅大引流通畅、再经过窦腔冲洗注药，窦内黏膜可发生可逆性转变，对伴有囊肿、息肉样变、多处黏膜下脓疡等，病变黏膜则不予保留。20世纪90年代以来我们在鼻内镜下手术，术中尽量减少损伤、减少搔刮次数，术后瘢痕组织及大部分窦腔黏膜和部分骨膜都可再生具有一定功能的黏膜［3］，保留黏膜方法还具有恢复快、并发症少等优点，因此笔者认为刮除全鼻窦黏膜的做法要慎重。
Lima’s式术辅以自然开口扩大法两者相得益彰，手术的关键点是如何进入筛窦，笔者的体会首先是找到自然开口，沿上颌窦内侧壁后上方，在自然开口水平向后、用直血管钳戳此处骨壁进入筛窦，然后用特制的筛窦刮匙向上、内、后搔刮，再置入鼻内镜仔细检查，以清理干净为目的。继之扩大自然开口，使筛窦、自然开口、上颌窦连为一体的大通道［4］，类似于“网球拍”形状。在清理前筛窦病变时不宜太低，以免损伤鼻泪管开口，采用自然开口扩大术时，下鼻道亦可不做对孔，这样更节约手术时间。为安全起见，术毕术腔填藻酸钙止血敷料，用一根30cm长条状藻酸钙拧成绳形，并辅以细线作牵引，此有利于抽除填塞物时不至于拉断。由于藻酸钙具有质地柔、痛苦小等优点，是术腔填塞的理想材料。
由于副鼻窦炎为慢性病而且具有反复发作的特点，病因既有感染因素又与过敏有关，且病灶多而隐匿，清理时易留死角，故术后常规应用抗生素当属于必要，同时辅以开瑞坦、沐舒坦等进行综合治疗，可进一步提高疗效。本组中伴蝶窦炎、额窦炎共计76例，经Lima’s术后炎症得到程度不同的改善而免于手术。
【参考文献】
1 嵇学智，赵虹.对孔粘膜瓣翻转治疗慢性上颌窦炎654例疗效分析.舟山医学，1987，21：73.
2 嵇学智.上颌窦手术出血37例临床分析.中级医刊，1990，25（3）：42.
3 嵇学智，刘志善.上颌窦手术保留粘膜的体会.耳鼻喉学报，1991，5（1）：41.
4 嵇学智.自然开口扩大法治疗慢性上颌窦炎97例的体会.医学理论与实践，1995，8（14）：32.
作者单位： 201103 上海，武警上海总队医院耳鼻喉科
（编辑：田 雨）