点击显示 收起
【摘要】 目的 观察综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位的治疗效果。方法 采用综合康复措施治疗60例脑卒中后肩关节半脱位患者，治疗方法包括正确体位摆放、主动和被动运动、半导体激光照射治疗、低频治疗、熏蒸、肩吊带及药物治疗等。治疗时间为4周。治疗前、后采用Fugl-Meyer量表和目测类比评分法（visual analogue scale,VAS）对患肩关节的活动功能、患侧上肢运动功能和疼痛进行评定。结果 60例患者经过为期4周的综合康复治疗后，其病情均有明显改善，显效38例（63.33%），有效19例（31.67%），无效3例（5.00%）。治疗后患侧肩关节活动功能、疼痛和患侧上肢运动功能均较治疗前有明显改善（均P<0.05）。结论 综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位患者具有良好疗效。
【关键词】 肩关节半脱位；康复治疗；结果评价
【Abstract】 Objective To study the effects of integrated rehabilitation treatment on patients with glenohumeral subluxation after stroke. Methods Sixty patients with glenohumeral subluxation after stroke were treated with integrated rehabilitation`intervention.The treatment methods included proper position,active and passive movement,semiconductor laser therapy, low frequency electrotherapy,steamer,shoulder suspenders and medicine,et al. The therapeutic course was for 4 weeks.The motor function of shoulder and upper limb, the degree of pain were assessed with Fugl-Meyer and Visual Analogue Scale（VAS）. Results After therapy,the state of illness were ameliorated significantly,the superior effective rate was 63.33%,and effective rate was 31.67%,failed rate was 5%.The motor function of shoulder and upper limb, the degree of pain were improved markedly（P<0.05）. Conclusion Integrated rehabilitation treatment has preferable effects on glenohumeral subluxation after stroke.
【Key words】 glenohumeral subluxation;rehabilitation;outcome assessment
肩关节半脱位（glenohumeral subluxation,GHS）是脑卒中后常见的并发症之一［1］。其发生率在患侧上肢弛缓性麻痹时为60%~80%，在本院收治的患者中也高达75%左右。临床表现主要是肩关节活动受限，特别是上举时可有疼痛。好发于Brunnstrom Ⅱ~Ⅲ期肌张力弛缓阶段，因此多数出现在卒中发病后3个月之内，一旦发生将严重影响患肢的功能恢复，应及时做康复治疗。我院自2003年10月以来，采用综合康复手段对60例脑卒中后伴肩关节半脱位的患者进行治疗，取得了较好的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2003年10月~2006年1月在我院康复科住院的脑卒中患者共60例，均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准［2］，并经头颅CT或MRI明确诊断。患者的临床表现均符合肩关节半脱位的诊断标准（本院采用1994年中国康复研究中心提出的肩关节半脱位的评定标准），并排除其疼痛是由肩周炎、心肌梗死、胆囊炎、颈椎病等引起。本组患者中男42例，女18例；年龄38~77岁，平均62.5岁；脑梗死48例，脑出血12例。
1.2 治疗方法 入选患者除了常规进行运动训练、作业训练、言语训练、针灸、物理因子［3］治疗等常规康复治疗外，由于本组患者均存在肩关节半脱位，所以我们在上述治疗的基础上，还给予针对性的综合康复治疗，具体方法包括以下7个方面。
1.2.1 正确体位摆放 正确体位能有效防止患者肩关节损伤，患者坐位时上肢要置于膝上或桌上，并可在轮椅上置一桌板或枕头，防止患者的手悬垂。卧位时患者肩关节后垫一枕头；另起坐时，采用Bobath握手姿势将上肢前伸放桌上，减少重力牵引肩部［4］。
1.2.2 主、被动运动 为使肩胛骨向下、向后回旋的全部肌肉的张力过高得到抑制，可让病人抬举上肢从鼻侧方向向上、向前；为使移位的肩胛骨向中线靠近，可让患者向患侧翻身；为纠正肩胛骨向前突出，可让病人使健侧的肩向后方回旋；为使昼夜维持肩关节正确位置，当病人坐位时，应让患肢肘部放置在桌上或轮椅的扶手上。不活动时上肢采用双侧活动时手的抗痉挛模式放在桌上，并常用健手帮助病手做上抬的活动。经常进行用健侧手协助患肢上举的活动，让患者患侧上肢肘关节伸直，腕关节背屈；卧位时患手放在坐位臀部水平略外侧，然后让躯体向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压及负重，以反射性地刺激稳定肌群，此时，PT师应协助病人保持肩关节正确位置。其次是要把病人患侧肘伸直，同时用另一手在病人腋下把患侧上肢肱骨向上托起，然后PT师把患肢伸直、上举，同时沿上肢长轴通过病人患肢手掌反复施加压力；PT师尚可用手掌按摩病人患肢上肢，由近端向远端，这些手法均可刺激岗上肌、三头肌及肱三头肌的张力及活动［5］。在不损伤关节及其周围组织条件下，以不引起疼痛为原则，充分保持肩关节正常范围的关节活动。
1.2.3 半导体激光照射治疗 肩关节半脱位伴有疼痛的患者，半导体激光探头放在患者肩部疼痛点，功率为200~300mW，治疗时间8min，每日1次，共治疗20次［6］。
1.2.4 低频治疗［7］ 为刺激稳定肩关节的肌群，选用15~150Hz频率，以病人能耐受为度，电极为方形（107mm×62mm），并置放在患肩的岗上肌、三角肌，治疗时间20min，每日1次，共治疗20次。
1.2.5 熏蒸治疗 为缓解肩关节半脱位患者肩部的疼痛，我们还采用熏蒸疗法，先煎熏蒸药，待汽舱预热２０min后，患者入舱。熏蒸温度40℃~45℃，时间为３０min，每日1次，１０次为1个疗程。共治疗20次。
1.2.6 肩吊带 如已出现不全脱位，在转移和活动其他部分时，只好用吊带支托保护。肩吊带有好几种类型［2］：Bobath型、普通型、Breuer-kauper型。我院依据每个病人具体情况，由治疗师为病人定做肩托，起到保护肩关节的作用。
1.2.7 药物治疗 口服药主要选用非甾体类抗炎药，外用药选用扶他林乳剂，具体治疗根据患者的具体情况酌情选用。
1.3 疗效标准及评定方法 肩关节半脱位疗效评定标准，显效：疼痛消失，肩关节功能无明显受限；有效：疼痛基本缓解，肩关节活动轻度受限；无效：患者症状、体征无明显改善，肩关节活动明显受限。采用Fugl-Meyer法评定肩关节活动功能。选用目测类比评分法（VAS）对疼痛进行评估，设定线段长度为10cm，以mm为最小单位标出刻度，让患者根据自己的疼痛程度用笔在线段上划上相应的点，以反映其疼痛程度。
1.4 统计学方法 研究所得数据以均数±标准差（x±s）表示，治疗前、后患侧肩关节活动功能、肩关节疼痛、患侧上肢的运动功能等均采用t检验进行统计学比较，P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
本研究中60例患者经过为期4周的综合康复治疗后，其病情较治疗前均有显著改善，其中显效38例（63.33%），有效19例（31.67%），无效3例（5.00%）；患者治疗后肩关节的活动功能、患侧上肢的运动功能均较治疗前有明显改善（均P<0.05），肩关节疼痛较治疗前明显降低（均P<0.05）。具体数据详见表1。
表1 60例肩关节半脱位患者治疗前、后疗效比较 （略）
肩关节半脱位发生机制在于弛缓性麻痹时，肩关节周围的肌肉张力低下、肌力下降及肌肉反射消失，对肩关节的牵拉机制丧失，由于患侧上肢负重使肩关节周围的软组织伸展，使肱骨头由肩关节盂中半脱位而出。在肩关节半脱位的诊断方面，过去一方面由于缺乏统一的标准，另一方面由于X线投照的常规体位不适合于此类患者，因而诊出率比实际低。我院采用1994年中国康复研究中心提出的肩关节半脱位的评定标准［1］，（1）该标准的投照方法有如下优点：①避免伸肌紧张。由于伸肌紧张可以使肩峰与肱骨头间隙变小，故易掩盖半脱位的表现，为避免在仰卧位时由于紧张性迷路反射引起伸肌紧张和在站位时，由于抗重力作用而引起伸肌紧张，投照时取坐位；②避免脑卒中患者难以采取自然的上肢外展、旋后的投照体位。偏瘫侧上肢常采取肩内收、内旋、肘屈曲、前臂旋前的模式，故正常投照时要求的伸肘、外展肩、前臂旋后的模式常与脑卒中患者的上肢病态模式相反，因而易引起肌紧张而掩盖了肩峰与肱骨头的变化。故应改用双上肢自然下垂，前臂旋前，掌心朝向体侧的使脑卒中患者易于接受和保持肌肉放松的体位。（2）投照方法：坐位及上肢的摆放如上述，X线管的中心高度与锁骨外端的上缘一致，中线与肱骨头中线相符，球管向足侧倾斜15°，距离为1m。（3）诊断标准：①肩峰下可触及凹陷；②两侧肩正位片上病侧肩峰与肱骨头间隙>14mm，或病侧与健侧相比，病侧的间隙比健侧大10mm。
对于肩关节半脱位，预防重于治疗［2］。原因是正确的康复措施可以避免此症发生，另一方面如一旦发生，常影响患者的康复。预防措施包括：（1）采用正确的姿势。必须按前面所说的要求采取正确的姿势。尤其坐时，采用Bobath握手姿势将上肢前伸放桌上，减少重力牵引肩部。（2）进行肩和上肢的正确被动活动。方法如前所述。一旦出现半脱位后，治疗的目的应针对3个方面：①通过修正肩胛骨和肱盂窝的位置恢复肩关节的正常固锁机制；②刺激和激活肩周围的稳定肌；③在不损伤关节及其周围的结构的情况下保持充分的无痛的ROM。
我们在临床实践中发现，综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位患者有较好疗效，其治疗手段包括正确体位摆放，主、被动运动，半导体激光照射治疗，低频治疗，熏蒸治疗，肩吊带，药物治疗等。其中正确体位摆放能有效防止肩关节受累，尤其须注意肩胛骨的位置；建议患者使用肩托，能更好地保护肩关节，并起到支托作用。主、被动运动在肩关节半脱位的治疗中也具有重要意义，在保持肩胛骨正确位置的前提下，活动患肢对功能恢复具有显著促进作用。在主、被动运动中［8］，应避免各类能引起患者疼痛的活动及体位。在无痛范围内尽可能做前臂的旋后动作，卧位时的上肢上举练习也有利于静脉回流。另外，半导体激光照射治疗［4，9］、熏蒸治疗对缓解肩关节半脱位患者的疼痛起到了良好的作用，疼痛减轻后可相对增加运动治疗的时间。低频治疗主要是刺激肩关节周围的肌肉，起到稳定肩关节的作用。临床实践证明，综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位具有良好的疗效。
综上所述，针对脑卒中后肩关节半脱位的治疗应重在预防，应尽量避免各类可导致本病出现的有害因素的产生，其中保持正确体位、合理的患肢功能训练是预防和治疗本病的基本治疗措施。临床实践表明，肩关节半脱位的疗效以综合康复手段为佳，值得临床推广和应用。
【参考文献】
1 缪鸿石，南登昆.康复医学理论与实践.上海：上海科学技术出版社，2000,1840-1841,1878-1879.
2 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点（1995年）.中华神经科杂志,1996,29:379.
3 赵冬林,蔡铁兵.三种物理因子对偏瘫肩疼痛的镇痛作用观察.中华理疗杂志,1999,22:371-372.
4 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗.北京：华夏出版社，1996，236-237.
5 Naruse K, Miyauchi A, Itoman M, et al. Distinct anabolic response of osteoblast to low-intensity pulsed ultrasound.J Bone Miner Res,2003,18:360-369.
6 孔娟,梁超.手法并超短波治疗偏瘫肩痛.中华物理医学与康复杂志,2003,25:602.
7 周蕾,汪土松.脑卒中后肩痛的综合康复治疗.中华物理医学与康复杂志,2003,25:448.
8 梁国伟.综合康复治疗偏瘫后肩痛的疗效观察.中华物理医学与康复杂志,2005,27:620-621.
9 Warden SJ, Favaloro JM, Bennell KL, et al. Low-intensity pulsed ultrasound stimulates a bone-forming response in UMR-106 cells. Biochen Biophys Res Commu,2001,286:443-450.
作者单位： 200042 上海，上海市静安老年医院康复科
（编辑：巨岩琳）