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【摘要】 目的 分析不同年龄组血液透析中症状性低血压的发生率及其与超滤量（UFV）、超滤率（UFR）、单位体重超滤量（UFV/W）和透析中不同时段的关系。方法 将35例维持性血液透析（HD）患者分为老年组和非老年组，分别统计其合并症和症状性低血压发生率及各时段症状性低血压数，并与UFV、UFR、UFV/W进行相关分析。结果 症状性低血压发生率老年组为21.1%，明显高于非老年组的14.9%，老年组低血压发生率与UFV、UFR相关系数分别为r=0.962，r=0.958。超滤量＞3L、超滤率＞750ml/h时低血压发生率分别为29.9%和32.9%以上，非老年组低血压发生率与UFV、UFR相关系数分别为r=0.897，r=0.918。超滤量＞4L、超滤率＞1000ml/h时低血压发生率在26.8%和39.6%以上。两组在HD第3h、4h时段低血压例数明显高于HD开始1h、2h时段。结论 UFV、UFR过大是症状性低血压的关键，特别是超滤量＞3~4L，超滤率＞750~1000ml/h低血压发生率更高。
【关键词】 肾透析；低血压；超滤
【Abstract】 Objective To analyze the relationship between the incidence of symptomatic hypotension and ultrafiltration volume （UFV）,ultrafiltration rate （UFR）,UFV per weight （UFV/W） and the different periods during the hematodialysis in different age.Methods 35 cases of maintenance hemodialysis were divided into the old age group or non-old age group.The complications,symptomatic hypotension cases and incidence were observed and the relationships between them and UFV,UFR and UFV/W were analyzed.Results The incidence of symptomatic hypotension in the old age group was 21.1%,which was higher than that in the non- old age group（14.9%） obviously.The coefficient correlation between the incidence of symptomatic hypotension and UFV,UFR in the old age group were 0.962 and 0.958 respectively.The incidences of symptomatic hypotension were 29.9% and 32.9% respectively when UFV was over 3L and UFR was over 750ml/hr.The coefficient correlation between the incidence of symptomatic hypotension and UFV,UFR in the non-old age group were 0.897 and 0.918 respectively.The incidences of symptomatic hypotension were 26.8% and 39.6% respectively when UFV was over 4L and UFR was over 1000ml/hr.The frequency of symptomatic hypotension during the third and fourth period in two groups was obviously increased than the first and second period during maintenance hemodialysis.Conclusion It is the key cause of symptomatic hypotension that UFV and UFR are excess,especially UFV is over 3~4L and UFR over 750~1000ml/hr.
【Key words】 renal dialysis;hypotension;ultrafiltration
低血压是血液透析中最常见的并发症，而超滤量过多是产生症状性低血压主要原因，为了探讨不同年龄症状性低血压与超滤量的关系，确立安全合适的超滤量和超滤速度，现对我院35例3453例次血液透析资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均为稳定的维持性血液透析病人，其中高血压肾病10例，糖尿病肾病7例，多囊肾2例，慢性肾小球肾炎13例，狼疮性肾炎1例，梗阻性肾病2例。按年龄分为两组：老年组为60岁以上的患者14例，男9例，女5例，平均年龄（70.7±9.3）岁；非老年组为60岁以下的患者21例，男12例，女9例，平均年龄（38.6±5.2）岁。
1.2 血液透析方法 均采用德国产Fressenius 4008 B血液透析机、聚砜膜透析器、碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，血流量180~250ml/min，透析液温度为37℃，透析液钠浓度为138~145mmol/L，透析次数为2~5天/次，每次4.0~5.0h。根据患者干体重及透析间期增加的体重确定超滤量。
1.3 观察方法 分别检测透析前、透析中1h、2h、3h、4h及透析结束时血压，计算平均动脉压（MAP），MAP比透析前下降20mmHg以下或收缩压降至90mmHg以下为症状性低血压。根据超滤量（UFV）和透析时间（T）计算超滤率（UFR）；根据UFV和患者体重（W）计算单位体重超滤量（UFV/W）。
1.4 统计学方法 计量资料采用F检验，用（x±s）表示，采用SPSS 13.0统计包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 老年组和非老年组症状性低血压发生率、伴发病、透析前MAP、血红蛋白及白蛋白等比较 老年组症状性低血压发生率为21.1%，非老年组为14.9%，两组差异有非常显著性（P<0.01）。老年组透前MAP为（96.7±11.0）mmHg，血清白蛋白为（33.7±3.1）g/L，均低于非老年组的（105.2±14.2）mmHg和（37.1±2.9）g/L（P<0.05）；伴发冠心病、心力衰竭比率老年组分别为64.3%（9/14）和78.6%（11/14），非老年组分别为9.5%（2/21）和23.8%（5/21），老年组伴发冠心病、心力衰竭比率明显高于非老年组（P<0.05）。而老年组与非老年组的血红蛋白分别是（70.7±9.3）g/L和（72.1±3.2）g/L，伴发糖尿病比率分别为21.4%（3/14）和19%（4/21）,差异均无显著性。
2.2 老年组与非老年组症状性低血压与UFV、UFR、UFV/W的关系 各年龄组在透析期间发生症状性低血压时，UFV、UFR、UFV/W均明显大于无低血压发生时，见表1，但老年组UFV/W差异无统计学意义。无论是老年组还是非老年组，症状性低血压发生率与UFV、UFR都呈高度正相关，超滤量或超滤率越大，低血压发生率越高，而与UFV/W虽然也呈高度正相关，但无统计学意义，见表2~4。
表1－表4 （略）
2.3 症状性低血压的发生与透析不同时段的关系 在血液透析中，各年龄组症状性低血压多发生在透析的中晚时段，即开始的0~2h、发生低血压例次较少，而在2~4h低血压的发生例次最多，差异有非常显著性，P＜0.01，见表5。
表5 不同时段低血压发生情况 （略）
3 讨论
症状性低血压是血液透析中最常见的并发症之一，其发生率达20%~40%，低血压发生突然，常需紧急处理，严重时需终止透析。引起症状性低血压的影响因素较多，不恰当除水如超滤量过大、超滤速度过快是主要原因，表1显示不论是老年组还是非老年组发生低血压时超滤量、超滤率和单位体重超滤量都大于没有低血压时，但是在老年组二者单位体重超滤量差异无显著性。正常时毛细血管再充盈率（CRR）达0.25ml/（min·kg）［1］，相当于50~60kg体重的患者每小时超滤750~900ml，如果超滤量过大，超过干体重可引起低血压，超滤率大于CRR也可引起低血压。表2、表3结果表明低血压发生率与超滤量、超滤率呈高度正相关，且具有统计学意义。在老年组超滤量＞3L、超滤率＞750ml/h时低血压发生率明显增高（分别为29.9%和32.9%以上），在非老年组超滤量＞4L、超滤率＞1000ml/h时低血压发生率也明显增高（26.8%和39.6%以上）。老年组和非老年组低血压发生率与单位体重超滤量也呈高度正相关，但无统计学意义。
影响血容量的主要因素是除水率和渗透压的变化，透析中渗透压下降决定于水和溶质通过毛细血管的移动比率，实际上，在透析中尿素氮丢失最多，因而可以认为尿素氮的大量丢失是造成渗透压下降和影响CRR的主要原因［1］，特别是在透析的中后时段，除水量已接近超滤总量，也接近干体重，此时渗透压下降，毛细血管再充盈障碍，再加上肾功能衰竭患者由于水潴留和毒性物质的作用，末梢循环功能障碍，CRR较正常低，更易发生低血压。从表5中可以看出，在透析的中后时段即3~4h低血压发生例次明显多于透析开始时段。另外，合并有心脏病、心功能不全、心律失常时，心血管调节功能差，更容易发生低血压，有资料报道超声心动图舒张功能障碍患者低血压发生率是超声心动图舒张功能正常患者的8倍［2］。本组资料显示，老年组合并有冠心病、心力衰竭比非老年组多，透析前平均动脉压、血清白蛋白比非老年组为低，老年组在透析中症状性低血压发生率（21.1%）也明显高于非老年组（14.9%）。
正确确定干体重，确立适当的超滤量和超滤率是防止透析中低血压发生的关键。笔者认为总的超滤量在3L左右，＜4L为宜，老年人不宜超过3L，超滤率控制在1000ml/h以下较为适合，老年人应控制在750ml/h以内。对于在透析间期体重增长太快的患者，可以通过增加透析次数或延长每次的透析时间，减少每次透析的超滤总量和超滤率，降低低血压的发生率。我院采用分时段调整超滤量的方法，即在保持超滤总量不变情况下，透析开始的1~2h超滤量稍大，占超滤总量的一半左右，在后2.5~3h，逐时段减少超滤量，降低超滤率，可明显降低低血压的发生率［3］。老年人合并症多，更易发生低血压，应积极治疗并发疾病，改善一般情况；超滤量和超滤率应尽可能小一点，随时根据血压情况和临床表现调整超滤率。
【参考文献】
1 王质刚.血液净化.北京：北京科学技术出版社,1992，171-172.
2 王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，1534.
3 王湄川,刘沧桑.血液透析中防止低血压的探索.中国血液净化，2004,11（3）：602-604.
作者单位： 410006 湖南长沙，长沙市第四医院
（编辑：宋 青）