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【摘要】 目的 探讨头颈部原发性非霍奇金淋巴瘤（NHL）的临床特征及免疫学表型特点。方法 对经病理确诊的50例头颈部原发性非霍奇金淋巴瘤的临床资料和细胞免疫表型做回顾性总结分析。结果 本组病例发病高峰年龄为20~40岁，原发部位鼻腔最多，其次为鼻咽部、扁桃体及舌底。临床表现主要以原发器官的症状为主，缺乏特异性。体征多以结节状或菜花状肿块型最多，其次为肿块伴溃烂型，单纯的溃烂型较少。结论 细胞免疫学表型结果显示：来源于T细胞者占70%，来源于B细胞者占30%。鼻腔原发性NHL以T/NK细胞为主，占56%。鼻咽部、扁桃体原发性NHL以B细胞为主，占22%。
【关键词】 头颈部肿瘤；淋巴瘤，非霍奇金；免疫组织化学
【Abstract】 Objective We sought to investigate the clinical features as well as characteristics of the immunological forms with respect to the idiopathically head-neck non-Hodgkin’s lymphoma （henceforth NHL）.Methods Our study was based on the analysis and conclusions of 50 instances who had been confirmed pathologically to suffer from the idiopathic NHL in the head-neck area，examining retrospectively the clinical records and characteristics of the immunological forms associated with the NHL.Results We found that the incidence of this disease was particularly high amongst the age between 20~40，with the idiopathy most commonly found in the nosal cavity followed by the nasopharynx，tosil，and lastly underneath the lingua.The clinical characteristics were mostly limited to the originally infected organs，therefore lacking of specificity.The symptoms mainly took the forms of tuberculous or cauliflower tumors，then ulcerous tumors，with very few ulcerous.Conclusion Based on celluar immunology，our results suggest that those originating from T-cells account for 70%;whilst those originating from B-cells account for 30%.The idiopathic NHL associated with nasal cavity is mainly attributed to T/NK-cells accounting for 56%;whereas those associated with the nasopharynx and tosil might be mostly attributed to B-cells accounting for 22%.
【Key words】 head-neck tumors;lymphoma,non-Hodgkin;immunohistochemistry
恶性淋巴瘤是来自淋巴系统及网状内皮系统的非上皮性恶性肿瘤。非霍奇金淋巴瘤（NHL）常发生在淋巴结内，而首发于淋巴结外的恶性淋巴瘤仅占全身恶性淋巴瘤的10%~15%，易于广泛播散。头颈部恶性淋巴瘤多见于颈淋巴结、鼻腔、鼻咽部、扁桃体、咽后壁、上颌窦、舌等。其恶性程度高，临床表现复杂，预后较差，近年来生存率有所提高，常规的病理检查有时难以明确诊断，应在常规病理切片检查的基础上再做免疫组化检查。鼻腔和咽喉部淋巴瘤在西欧占全部淋巴瘤的5%~8%，在亚洲发病率明显高，占全部淋巴瘤的10%~15%，占结外淋巴瘤第二位，仅次于胃肠道淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中约有40%发生在淋巴结外。根据免疫组化分为T、B和NK细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤多位于咽喉部及副鼻窦，在西方国家B细胞淋巴瘤约占55%~85%，略占优势。T/NK淋巴瘤最常见于亚洲和南美，多位于鼻腔及鼻咽部，并具有进行性血管破坏性生长方式，常引起坏死和骨侵蚀。细胞形态无明显特征，有时甚至主要靠临床医师的警惕性及临床表现。因此，在未开展免疫组化检查前常将头颈部恶性淋巴瘤诊断为一些良恶性破坏性病变，并且显示地理差异。资料显示：亚洲人口中90%为T细胞性淋巴瘤，而来自墨西哥的资料表明63%鼻腔鼻窦淋巴瘤为B细胞性淋巴瘤。近年研究显示：亚洲人口中许多增生的T细胞缺乏数种T细胞标记表达，具有另外一种标记CD56，提示NK细胞起源［1］。这类肿瘤同时具有T和NK细胞表型，在临床和组织学上具有独特的特点，这两种肿瘤具有许多相似性，已被命名为T/NK细胞淋巴瘤。本文就1994年3月~2004年4月来我院住院诊治的50例原发性头颈部（包括鼻腔、鼻窦、鼻咽部、口咽部、喉咽部、舌等）NHL的临床和细胞免疫学表型进行回顾性总结和分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年3月~2004年4月在我院住院诊治的50例患者。50例中男33例，女17例，男女之比约2∶1，年龄7~70岁，平均48岁。全部病例均经病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，同时进行了免疫组化染色检查。
1.2 临床特点
1.2.1 始发部位 50例中鼻腔原发性NHL 32例，占本组病例64%；鼻咽部原发性NHL 12例，占本组病例的24%；扁桃体原发性NHL 4例，占本组病例8%；喉部原发性NHL 1例，占本组病例2%；舌根部原发性NHL 1例，占本组病例2%。
1.2.2 发病年龄 最小7岁，最大70岁。7~20岁4例，占8%；21~40岁26例，占52%；41~60岁16例，占32%；61岁以上4例，占8%。发病高峰年龄是20~40岁，其次为41~60岁。
1.2.3 临床表现 临床症状依其原发部位而定，鼻腔、鼻咽部原发性NHL以鼻塞、脓涕、血涕、局部肿痛及嗅觉障碍、鼻腔干燥为主要症状，鼻塞或血涕占80%，鼻腔干燥感占20%。鼻咽部常见抽吸性血痰、头痛；口咽部及扁桃体NHL常见咽痛、异物感及血痰；喉咽部及喉NHL常见吞咽疼痛、咽下梗阻感、言语含糊不清及呼吸困难。部分患者单侧面颊或鼻部肿胀，发热，多见于局部坏死、溃烂者。还可有复视、视物模糊、视力下降、眼球突出、头痛、局部疼痛、反复感染的征象，甚至可有脑神经麻痹，一些患者有慢性过敏性鼻窦炎或鼻炎史，以及耳鸣、听力下降等表现。症状出现至确诊时间为1~12月，通常为8周或更短。儿童最常见的症状是颈部肿胀和喉痛，呼吸困难或张口呼吸，咽喉部痛。检查：可见鼻腔黏膜肿胀，息肉样新生物，部分表面伴有坏死组织、污秽分泌物及痂皮。鼻咽部黏膜隆起，表面光滑或溃烂不等。许多情况下，T/NK淋巴瘤侵犯上皮，故有广泛溃疡和表浅坏死。B细胞性淋巴瘤很少引起坏死和溃疡，更可能是一个完整的黏膜下肿块，还有表现为出血倾向。
1.3 细胞免疫学分型 50例均行了病理学和免疫组化染色确诊。鼻腔NHL 32例，鼻咽部12例，扁桃体4例，喉部1例，舌根1例。来源于T细胞：鼻腔28例，鼻咽部4例，舌根1例，喉部1例，扁桃体1例，占70%；来源于B细胞：鼻腔4例，鼻咽部8例，扁桃体3例，占30%。其中鼻腔NHL以T/NK细胞为主，鼻咽部、扁桃体NHL以B细胞为主。
2 讨论
2.1 NHL的发生部位 NHL较常发生在淋巴结内，原发在淋巴结外的不多，约占全身NHL的10%~15%，但从临床实际工作来看，原发于淋巴结外的NHL有逐年增多的倾向，这可能与临床医师对该病认识水平的提高和免疫病理的迅速发展及应用有关。据有关的文献报道，除少数病例外以往已诊断为中线恶性网织细胞增生症、多形性网织细胞增生症以及一些良性炎性病变现都已明确，实际大部分都是T细胞性淋巴瘤［2］。由于淋巴组织是一种遍布全身器官的组织，故头颈部NHL可发生于任何器官组织，而且临床存在发生部位广、症状缺乏特征性、早期诊断困难等特点，头颈部器官淋巴组织较为丰富，也自然成为头颈部NHL易发区域。有报道显示原发于全身淋巴结外的淋巴瘤中发生在鼻腔和咽环淋巴组织者最多，占38.6%，其次是消化道，其他部位少见［3］。当然也有不同的观察报道发生在结外淋巴瘤以胃肠道最为常见。其次为腭扁桃体及鼻咽部，还有人报道头颈结外淋巴瘤最常发生在鼻和鼻窦，占25%，其次为鼻咽部、扁桃体和舌底。本组病例发生在鼻腔、鼻窦占64%，发生在鼻咽部占24%。
2.2 NHL的病因、发病机制 目前尚不明了，但可能与下列因素有关。（1）遗传因素：文献报道这类肿瘤中染色体的异常时有发生。本组病例中有一典型患者一家系三代肿瘤9例的发病情况能说明这一问题。先证者，女，47岁，教师。因右侧咽部疼痛1个月，单侧扁桃体肿大，暗红色（出血倾向），使用消炎止血止痛药物效果不佳，而于2002年10月入院。最终病理免疫组化检查确诊为右侧扁桃体非霍奇金B细胞性恶性淋巴瘤。经过家系调查，三代共14人。其中肿瘤患者9人，先证者姊妹四人，一男三女，其妹38岁，在先证者患病前的3个月已确诊为B细胞性非霍奇金恶性淋巴瘤，始发部位在全身淋巴结。先证者之父五兄弟有4人患肝癌。先证者两个姑姑及祖母均患乳腺癌。先证者母亲家族中无肿瘤病史。先证者有血缘关系的三代14人中有9人患四个不同部位、两种不同类型的肿瘤，属肿瘤家族。提示肿瘤的频发现象及家族聚集现象，也反映了肿瘤的易患性与遗传背景有关。相对第一代发病少。第二代7人，6人发病，占85.7%，发病率最高。第三代50%发病。肿瘤家族是指有较多成员发生同一种或几种肿瘤的家族，该家系三代14人中，有9人发病，最年轻的38岁发病，最大的76岁发病。（2）病毒感染；有资料证明NHL与EB病毒（EBV）感染有关，特别是鼻腔鼻窦T/NK淋巴瘤几乎全部与EBV相关，而EBV与T/NK淋巴瘤之间的关系在其他部位则远不明显，1%皮肤，13%~16%胃肠道和18%淋巴结T/NK淋巴瘤EBV+。其中鼻T/NK细胞淋巴瘤是与EBV关系极其密切的一种特殊的淋巴瘤。本组病例中有15%属此病理类型。（3）免疫异常或缺陷：由于免疫功能紊乱与长期抗原刺激，使淋巴细胞异常增殖导致发病。（4）外界抗原与或其他刺激物长期接触。（5）长期使用抗癌药物，接触电离辐射等。
2.3 发病年龄 任何年龄都可以发病，但发病高峰在21~40岁，其次为41~60岁，最小者7岁，最大者70岁，男女之比约为2∶1。
2.4 临床表现 无特异性，有时与原发部位其他疾病表现十分类似，所以临床误诊常见。发生在鼻腔鼻窦的NHL常表现为鼻塞、血涕、鼻腔肿物或鼻腔黏膜溃烂坏死，临床上与鼻腔癌或中线恶性网织细胞增生症很难鉴别。鼻咽部NHL有抽吸性血痰、鼻塞头痛和鼻咽部肿物或溃烂，症状和体征与鼻咽癌难以鉴别。扁桃体NHL，均因咽部痛、扁桃体肿大、充血或出血、溃烂而与普通炎症或溃疡相当类似。发生在喉部的NHL，常有言语含糊不清，呼吸困难，张口呼吸，与喉乳头状瘤和晚期喉癌难以鉴别。发生在舌底的NHL，可表现为疼痛、吞咽梗阻等。一些患者有慢性过敏性鼻窦炎或鼻炎史。症状出现与确诊时间为1~12个月，通常是8周或更短，儿童常见初发症状是颈部肿胀和喉痛。许多儿童主诉为呼吸困难或张口呼吸。本组病例中一患儿，男性，13岁，因上呼吸道梗阻而入院，立即行了气管切开术，待呼吸困难缓解后，取活检病理确诊为喉NHL。
2.5 细胞免疫学表型 鼻腔以T/NK细胞淋巴瘤多见，鼻咽部及扁桃体以B细胞淋巴瘤多见。
2.6 活检取材与病理诊断 病理诊断错误时有发生，可能与取材表浅，未取到真正肿瘤组织或病理判断过程的失误有关，尤其是重度炎症者，往往需反复取材送检及免疫组织染色才能最终确诊。当原发部位黏膜糜烂坏死，反复发热（低热或高热），经一般抗炎治疗经久不愈，并且病理检查多次提示坏死炎症者，应高度怀疑NHL。必要时反复取材送病检和免疫组化帮助确诊。本组病例50%是两次以上的取材。
2.7 治疗及预后 头颈部NHL的治疗方法包括放疗、化疗和手术。治疗方案的合理选择应用对预后影响甚为重要，可根据具体的病理和肿瘤恶性程度做适当的选择，分化好者预后较佳，分化差者预后差。单纯放疗仅适合于早期局限性病变，特别是低度恶性淋巴瘤。对于较晚期的患者和中、高度恶性淋巴瘤宜放、化疗联合应用。而手术一般仅局限于帮助确定诊断或解决某些阻碍呼吸和影响进食的肿瘤，不作为常规治疗。治疗的效果和预后不仅取决于病期，还取决于组织学类型和治疗方法。近年来研究发现对所有分期病变尤其是ⅡE辅助加化疗可明显改善5年无病生存率。以往这些淋巴瘤放疗效果很好，常使肿瘤全部消退，而远处转移率和局部复发率则较高，可达49%。目前应用联合化疗尤其是CHOP加局部放疗，复发率和转移率都下降，总的生存率得到改善。本组病例中1例患鼻咽部T/NK淋巴瘤，已随访14年，无复发和转移。仅用化疗局部复发的危险较高。对低分期患者（ⅠE期：T1~3）禁忌化疗，仅用放疗即可。对高分期患者因有高危远处复发，仅用放疗就不够了。总之要早期发现，及时恰当的治疗，肿瘤细胞恶性程度低者预后好，而全身扩散、局部复发肿瘤细胞高度恶性则预后不良。
【参考文献】
1 曹海光，谭郁彬.鼻腔鼻窦恶性淋巴瘤—一个独立的临床病理学范畴.耳鼻咽喉头颈外科，2001，8（1）：61.
2 刘领波，韩德民，王景礼.原发性鼻腔和鼻咽NHL临床特征分析.耳鼻咽喉头颈外科，1999，6（6）：341.
3 汪审清，周水洪，鲁裕玉，等.鼻腔、咽部非霍奇金氏淋巴瘤.耳鼻咽喉头颈外科，2000，7（2）：73.
作者单位： 641400 四川简阳，简阳市人民医院耳鼻喉科
（编辑：丁 薇）