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【摘要】 目的 减少结直肠癌根治术中医源性输尿管损伤的发生率，提高对医源性输尿管损伤的预防和治疗水平。方法 通过具体病例回顾性分析，就如何有效预防术中输尿管损伤以及正确的外科处理进行总结。结果 本组病例统计结直肠癌根治术中医源性输尿管损伤的发生率为1.9%。经正确及时处理，患者预后良好。结论 对于结直肠癌根治术中医源性输尿管损伤，临床上重点在于警惕高危因素、明确损伤原因，从而有针对性地加以处理。
【关键词】 结直肠癌；根治术；输尿管损伤
【Abstract】 Objective To decrease the incidence of iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction and enhance the level of prevention and treatment of iatrogenic ureteral injury.Methods This article summed up how to prevent ureteral injury in surgery effectively and treat it correctly via retrospective analysis.Results By statistical analysis,incidence rate of iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction was 1.9%.The patients got good prognosis via correct and prompt treatments.Conclusion For iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction,what’s most important in clinic lies in preventing high risk factors,making sure the causes of injury and performaning effective corresponding therapy.
【Key words】 colorectal cancer；radical correction；ureteral injury
结直肠癌根治术中由于解剖变异以及病理因素或操作失误造成的医源性输尿管损伤并不少见。因此如何有效预防术中损伤及进行正确的外科处理是临床上的重要课题。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共260例，男137例，女123例；年龄33~82岁，平均56岁。其中Miles术96例，Dixon术84例，结肠癌根治术80例；发生医源性输尿管损伤5例，其中2例发生于Miles术，2例发生于Dixon术，1例发生于根治性右半结肠切除术。5例输尿管损伤患者中有4例在术中即发现损伤，1例在术后第2天发现输尿管损伤，经正确及时处理，5例患者均预后良好。
1.2 医源性输尿管损伤的原因及处理 Miles术中切断直肠侧韧带时误将输尿管一并钳夹切断1例；因肿瘤浸润累及输尿管，造成切除肿瘤时一并切断输尿管1例。Dixon术中分离乙状结肠系膜时切断结扎输尿管1例；关闭盆底腹膜时误缝扎输尿管1例。根治性右半结肠切除术中因解剖层次不清致输尿管损伤1例。处理：单纯结扎者松解结扎线即可。破裂者给予肠线缝合修补，腹膜外置引流管引流。切断且位置较高者，则行输尿管端端吻合，内置输尿管导管支撑，腹膜外置引流管引流；切断位置近膀胱处，则行输尿管膀胱内植入术加输尿管导管支撑。
2 讨论
输尿管是结直肠癌根治术中最容易被损伤的器官。本组病例统计输尿管损伤发生率为1.9%。欧美统计发生率更高，据Anderson大量病例统计分析显示，其发生率为0.7％~5.7％，平均3.7％［1］。医源性损伤部位多见于输尿管盆段及乙状结肠、盲肠后方的输尿管腰段，且盆段多于腰段［2］，尤其多发生在输尿管盆段近膀胱的5cm范围。损伤类型包括部分或完全切断、区段切除、血管钳挫压、部分或完全结扎、结扎缝合邻近组织时引起输尿管扭曲、游离过长可发生局部坏死或尿瘘等，其中以结扎和完全离断为最常见。
2.1 输尿管损伤原因分析 （1）术中解剖层次不清是引起损伤的重要原因。当游离结肠系膜时，如解剖层次不清，可将输尿管一并提起而误伤；在游离乙状结肠、剪开乙状结肠两侧腹膜时，也可误伤输尿管。因左侧输尿管贴近乙状结肠系膜，故输尿管损伤以左侧多见。（2）由于肠系膜下动脉位于左输尿管腰段的前内侧，并与输尿管平行下降进入盆腔，故在结扎肠系膜下动脉时容易把输尿管一起结扎切断。（3）处理直肠侧韧带时，误切输尿管。（4）肿瘤浸润累及输尿管，造成切除肿瘤时一并切断输尿管；或因盆腔有广泛粘连，致使解剖关系不清而引起误伤。（5）在肛提肌水平游离直肠侧壁时，将输尿管拉向外侧而被损伤；另外经腹游离直肠若未达肛提肌平面，则会阴部术者可误将膀胱和输尿管拉向会阴部术野而误伤之。（6）过深、过外在膀胱两侧缝合盆底腹膜时可将输尿管缝扎在内。（7）过长、过分地剥离输尿管周围的筋膜组织会造成输尿管缺血。（8）在膀胱直肠凹或子宫直肠凹进行分离时，近骶骨岬部输尿管与输精管便在此处交叉，如操作不慎就可能损伤输尿管和输精管。（9）结扎髂内动脉时，可损伤跨越该动脉前方至盆壁的输尿管。（10）术中遭遇大出血时，慌忙钳夹结扎止血，亦可误伤输尿管。输尿管损伤常发生于术者试图控制出血的时候，此时由于盆腔位置深、暴露困难，以及出血时周围组织关系不清，容易出现输尿管损伤。（11）另外，恶性肿瘤粘连、增大的子宫、非正常解剖以及盆腔器官脱垂等，这些情况大多改变了输尿管及其周围的正常解剖关系，分离组织困难导致输尿管损伤。
2.2 输尿管损伤预防要点 （1）首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是上述易损伤的部位。（2）剪开乙状结肠侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。（3）在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。（4）处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。另外，在处理直肠侧韧带和直肠膀胱凹或直肠子宫凹旁时，如难以直视则尽可能摸清无条索状物后行小片膜状组织钳夹结扎切断。（5）术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管。要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。（6）若肿瘤较大、较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位、畸形或其他病变，必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管。手术中可先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。（7）为减少对输尿管营养血管的损伤，手术中输尿管只须显露而不应游离，必须游离时亦不宜超过10cm，且须注意保持其外膜的完整，否则输尿管的血供将受损。这是因为输尿管的血液供应是多源性的，不同部位有不同的血液来源。由于血液来源不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故输尿管手术时若游离范围过大，可影响输尿管的血运，有发生局部缺血、坏死的危险。由于供血到输尿管的动脉多来自内侧，因此手术时应在输尿管的外侧游离，可减少血供的破坏［3］。（8）缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。（9）手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难。
熟知输尿管解剖以及术中细致操作是防止医源性输尿管损伤的关键，而术野的充分暴露则是避免盲目操作的前提。另外，常规的方法还有首先显露输尿管进入骨盆缘时跨越髂血管处，该处位置表浅，容易识别输尿管。概括来说，手术中细致的分离、触摸、显露输尿管是避免输尿管损伤的基本措施。
2.3 输尿管损伤处理策略 一旦发生输尿管损伤，及时发现和及时处理是关键。盆腔腹膜关闭前要了解尿量，检查输尿管行程及腹、盆腔内有无尿液，这是发现输尿管损伤的重要步骤。尿量减少或无尿，可静推速尿观察，如见腹腔或盆腔内有尿液则提示输尿管损伤或切断而未结扎；发现输尿管扩张、变硬，提示输尿管结扎，并可了解其结扎部位。单纯结扎者松解结扎线即可。破裂者用肠线缝合修补，腹膜外置引流管引流。切断且位置较高，则行输尿管端端吻合，内置输尿管导管支撑，腹膜外置引流管引流；切断位置近膀胱处，则行输尿管膀胱内植入术加输尿管导管支撑。
术中或术后早期（48h内）发现的输尿管损伤处理相对容易且预后良好，但如超过48h后，其合并症往往要严重且复杂，处理较为困难［4］。对延期发现的输尿管损伤，应根据病情，选择适当的手术时机，施行修复术，以促进肾功能的恢复。对于病情极其复杂严重者，应先行肾盂造瘘引流尿液，待病情稳定后，3~6个月时施行损伤修复术［5］。
输尿管损伤后病情复杂，其处理应依据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况以及患者的肾功和全身情况，采用不同的治疗方法和手术术式，但临床上重点应在于警惕损伤的高危因素、明确损伤原因，从而有针对性地加以预防。
【参考文献】
1 Anderson A，Bergdahl L.Urologic complication following inop-erineal resection of recturm.Arch Surg,1976,111:894-897.
2 Falandry L.Ureterovaginal fistulas:diagnosis and surgical tactic.J Urol,1992,98:213-220.
3 徐恩多，何维为，于频.外科解剖学.沈阳：辽宁教育出版社，1992,717-718.
4 Selzman AA，Spimak JR.Iatrogenic ureteral injuries：a 20-year experience in treating 165 injuries.J Urol,1996,155（3）:878-881.
5 韩见知，李家贵.复杂输尿管损伤的外科处理.国外医学·泌尿系统分册，1995，15:142-145.
作者单位： 150010 黑龙江哈尔滨,哈尔滨市第一医院普外科
（编辑：宋 晓）