点击显示 收起
流行病学调查现全球约2亿多糖尿病患者，估计2025年可达3亿，其中1.2亿在中国、印度、日本等亚洲国家。糖尿病患者中近90%~95%是2型糖尿病,对2型糖尿病的合理治疗在糖尿病的治疗中有着极其重要的地位，所以控制好2型糖尿病有着极其重要的临床和社会意义。
1 2型糖尿病早期应用胰岛素的必要性
目前对于2型糖尿病重要的发病机制是胰岛β细胞的功能缺陷和胰岛素抵抗。如何能够阻止和延缓胰岛β细胞的功能衰竭同时减轻胰岛素的抵抗是治疗2型糖尿病的关键所在。
1.1 2型糖尿病是一慢性进行性疾病 临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其发展。近年来，随着UKPDS等大规模循证医学证据的涌现，2型糖尿病胰岛β细胞的功能衰竭得到了逐步认识和理解。现在学者认为胰岛β细胞的功能逐渐衰竭贯穿2型糖尿病的全过程，也是2型糖尿病病理过程的核心环节。UKPDS的研究表明：2型糖尿病胰岛β细胞衰竭是不可阻止的。确诊2型糖尿病时，β细胞的功能已降低50%，以后随病程以每年2%~4%的速度下降［1］，在6年时仅存25%，10年后仅有正常量的10%左右。所以保护β细胞、促进β细胞的功能恢复，是纠正2型糖尿病患者病理生理紊乱的基础，也是治疗2型糖尿病的目标之一。
1.2 保护胰岛β细胞功能的措施 尽管2型糖尿病胰岛β细胞衰竭是不可阻止的。但是采用以下措施可以尽量延缓和避免胰岛β细胞的功能过快过早衰竭：长期理想控制血糖；避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂如优降糖。胰岛素过多分泌或磺脲类药物可促使β细胞中胰淀粉样多肽堆积或包围在β细胞和毛细血管之间从而引起胰岛素分泌缺陷，加速β细胞衰竭［2］。重新定义口服降血糖药物继发失效，合理应用改善胰岛素抵抗和减轻脂毒性的药物是十分必要的；早期时相胰岛素促分泌剂的应用；强调早期联合或及时换用胰岛素治疗。适时胰岛素治疗对2型糖尿病患者具有许多有益作用：可以纠正体内胰岛素的相对不足；降低高血糖对胰岛β细胞的毒性作用，改善内源性胰岛素的分泌，改善周围组织对胰岛素的敏感性。其中特别是早期联合或换用胰岛素以获得良好的血糖控制，可再次获得对口服抗高血糖药物的反应性而停用胰岛素。近期一些研究显示：在糖尿病早期胰岛β细胞的功能损害是可逆的，β细胞存在自我修复机制，外源胰岛素治疗是保护和恢复胰岛β细胞的高效措施，可快速减轻胰岛β细胞负担，得到更好的休息,而β细胞静息（β cell rest）时对细胞毒素的防御功能要比分泌胰岛素时强。同时可减少胰岛抗原的产生，减少细胞自我修复机制被破坏的可能性［3］。不但血糖可保持在满意控制水平，而且胰岛β细胞葡萄糖刺激的第一时相分泌恢复和部分恢复，提示胰岛素治疗在恢复和保护胰岛β细胞功能方面起重要作用［4］。其中理想控制血糖是指及早解除糖毒性，所谓的糖毒性是指过高的血糖对胰岛β细胞的毒性作用，高血糖不但不能刺激β细胞增生，相反会影响β细胞的增生，繁殖以及生存。而使用胰岛素可以使体内达到高胰岛素和正常血糖水平，促进和刺激β细胞再生。试验表明，培养在葡萄糖浓度为11mmol/L的培养基中β细胞的凋亡速度是葡萄糖浓度为5.5mmol/L培养基的2.4倍。另外，高血糖引起的胰岛内蛋白质基化和淀粉样物质沉积也是导致β细胞功能逐渐下降的原因。所以早期联合或及时换用胰岛素治疗2型糖尿病是保护胰岛β细胞的重要和必需的措施。
2 2型糖尿病早期应用胰岛素指征
关于具体2型糖尿通常病早期应用胰岛素使用指征,目前尚无统一的标准,通常FPG<7.8mmol/L不需要胰岛素治疗。FPG在7.8~11.1mmol/L者,若需要胰岛素治疗,可于睡前注射中效胰岛素制剂,早晨可加或不加小剂量,或每天注射1~2次长效制剂,以维持基础胰岛素水平。重度者（FPG>11.1mmol/L）可以每天多次注射胰岛素以控制升高的血糖,若胰岛素用量<0.3u/（kg·d）时,提示可采用口服药物治疗。极重病例（FPG>13.9~16.7mmol/L,此时难与T1DM区别）,应按与T1DM类似的方案治疗［5］。
3 关于用胰岛素存在的误区
应用胰岛素所产生的肥胖、低血糖和胰岛素抵抗经过严格控制饮食、适量运动、合理调节胰岛素的用量,是完全可以避免的。另有学者认为［6］应用胰岛素产生的抗体并不会导致每日胰岛素需求量的增加,也不会因此而产生胰岛素抵抗。特别是联合应用合理的降糖药物，可以使2型糖尿病血糖达到几乎正常水平，而且对于胰岛素抵抗、胰岛素不足、葡萄糖毒性和脂肪毒性等具有一定的疗效。而且,随着人工合成胰岛素的结构和人胰岛素结构的完全相同,其抗原性越来越小。新一代胰岛素及其类似物,越来越符合人体的生理需要，使血糖的控制几近达到正常水平。
4 胰岛素应用前景良好
胰岛素的应用由于使用上较繁琐、推广应用受到限制，在一个地区糖尿病患者胰岛素的普及情况反应本地区的糖尿病治疗水平，随着科学技术的发展将有更多灵活多样和人性化的胰岛素应用方式以满足患者的需要。目前,主要有以下应用方式:（1）多次皮下注射胰岛素的强化治疗;（2）胰岛泵输注疗法;（3）静脉用胰岛素的替代疗法;（4）口服速效胰岛素的治疗;（5）胰岛素超声雾化吸入治疗等。科学技术的发展,为胰岛素的广泛应用提供了广阔的前景。
总之,胰岛素不应视为治疗2型糖尿病的最后选择，而应该作为有效稳定血糖、改善糖耐量、解除糖毒性、脂毒性和保护胰岛β细胞、延缓糖尿病及其并发症发生的常规治疗方案。尽早应用胰岛素或者胰岛素联合合理的口服药物的治疗效果要优于单独应用口服降糖药物，具有很好的前景，值得同仁进一步研究探讨以获得更多证据来指导临床。
【参考文献】
1 KPDS Study Group UKPDS 16.Overview of six years’ therapy of type 2dabetes-a progressive disease.Diabetes,1995，44：1249-1258.
2 Rachman J,Payne MJ,Levy JC,et al.Change in Amylin-like Peotide Concentrations and beta-Cell Function in Response to Sulfonylurea or Insulin Therapy in NIDDM.Diabetes Care，1998，21（5）:810-816.
3 张烁，李益明.早期应用胰岛素对2型糖尿病β细胞的保护作用.实用糖尿病杂志，2005，1（5）:15-17.
4 金世鑫，王晓霞.改善β细胞功能适时早用胰岛素.实用糖尿病杂志，2005，1（3）:8-11.
5 叶任高,陆再英.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，806-807.
6 Ravinder G,Abdul J,Narayana PK,et al.Insulin antibody response to bovine insulin therapy:functional significance among insulin requiring young diabetics in India.Diabetes Research and Clinical Practice,2001,44:929-945.
作者单位： 031400 山西霍州,霍州市人民医院
（编辑：林剑雷）