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【摘要】 目的 分析284例异位妊娠误诊的主要原因，以降低异位妊娠的误诊率。方法 回顾2003年1月~2005年6月我院异位妊娠误诊的284例病人，分析主要的误诊情况。结果 早期临床症状的不典型；辅助检查的误导；临床医师对病史、体征的采集不全；专业知识欠缺以及临床思维方法不当，是异位妊娠误诊的主要原因。结论 客观、仔细、全面的分析判断病情，掌握科学的临床思维方法，才能将异位妊娠的误诊降低到最低水平。
【关键词】 异位妊娠；早期诊断；误诊
近年来异位妊娠发病率呈上升的趋势，随着诊断技术的进步，早期诊断成为可能。然而，由于早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样，易与多种疾病相混淆，极易造成误诊。因此，分析造成误诊的原因，指导临床医师正确的临床思维，有利于降低误诊率，提高医疗质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月~2005年6月我院以异位妊娠收住院674例病人，其中在院外或者院内误诊的病例284例，误诊率为42.14%。病人平均年龄（26.5±5.0）岁，有停经史213例（75%），腹痛238例（83.8%），阴道流血254例（89.44%），病人就诊到确诊的时间3~32天，平均（12.51±4.38）天。
1.2 辅助检查 检测尿HCG 227例，阳性198例，弱阳性23例，阴性6例。血HCG定量检测271例，HCG值在12~5840Imu/ml之间。263例做了盆腔B超检查，其中，B超结果与诊断不符合95例（36.12%），73例做了诊断性刮宫。
2 结果
误诊指患者首诊后一直以误诊疾病进行观察、治疗，包括院内院外的误诊。674例病例误诊284例，误诊率达42.14%。在误诊的284例病例中，197例系异位妊娠误诊为其他常见的妇科疾病及内外科疾病，87例为常见的妇科疾病及内外科疾病误诊成异位妊娠。最易发生误诊的是异位妊娠与早孕及先兆流产，其中128例异位妊娠误诊为早孕及先兆流产，66例早孕及先兆流产误诊为异位妊娠。见表1。早期临床症状的不典型;辅助检查的误导；临床医师对病史、体征的采集不全；专业知识欠缺以及临床思维方法不当，是异位妊娠误诊的主要原因。 表1 异位妊娠误诊情况
3 讨论
早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样，易与多种疾病相混淆，极易造成误诊。统计我院近3年住院的异位妊娠病人，院内、外误诊的病例高达42.14%。误诊导致误治，防止异位妊娠的误诊值得临床医师的重视和研究。
3.1 早孕（或先兆流产）与异位妊娠 异位妊娠未发生流产和破裂前，常无腹痛及阴道流血等症状，仅有短期停经，或部分病人有极少量阴道流血或轻微腹痛。因胚胎在输卵管发育不良，妇科检查时，不易触及附件包块，B超也不能显示输卵管的情况，往往把宫内蜕膜样的改变误认为是宫内妊娠囊，误诊常发生在停经50天以内。而早孕或者先兆流产的病例，或因月经周期延长、或因胚胎发育不好，B超检查时，宫内未见妊囊及胚芽，受妊娠早期卵巢黄体改变造成附件包块声像的误导，被误诊为异位妊娠。本资料显示临床误诊中这样的情况占68.31%。
异位妊娠误行人工流产后仅有少量的蜕膜组织被清除，因异位妊娠破裂或流产，术后发生腹痛，阴道流血不多但是淋漓不尽，此时容易误诊为术后感染及盆腔炎症。所以在病人吸宫时，应仔细检查吸出物有无胚胎及绒毛，如果吸出组织少，与停经时间不符的应将吸出物送病理检查，对可疑病人应复查B超并动态观察HCG定量，要警惕人工流产后出现腹痛和阴道流血的病例。
3.2 妇科疾病与异位妊娠 临床医师未充分认识异位妊娠的临床表现，对无明显停经史的缺乏警惕性，加之就诊延误时间长，急性期的典型症状和体征消失，或者疾病早期被轻率地排除异位妊娠，以功能性子宫出血或者是急性盆腔炎症为早期诊断。
部分异位妊娠病人或因孕卵着床条件差，滋养层活力低，蜕膜自行变性剥脱致阴道流血；或因异位妊娠胚胎流产死亡，绒毛停止发育，胚囊与着床部位分离，子宫蜕膜脱落而出现少量不规则阴道流血。病人可以无明显的停经史，个别病人出血较多，似月经量，或多于正常月经量，常被误认为月经来潮，忽略了HCG的检查，病人因持续阴道流血被认为是功能性子宫出血。
部分病人无停经史，异位妊娠呈流产型改变，因腹腔内出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬，并与周围组织粘连造成症状和体征均不典型的疾病［1］。这类病人可能以子宫肌瘤、卵巢肿瘤、绒癌等而误诊。
腹痛和阴道流血是异位妊娠最常见的症状，多数病人阴道流血发生在腹痛之前。对B超未发现盆腔异常，忽略HCG检查的病人，早期常被误诊为功能性子宫出血及急性盆腔炎治疗，或者误行人工流产后出现腹痛诊认为是急性盆腔炎。直到治疗效果不好，或者出现异位妊娠破裂的表现进一步检查得以诊断。本组资料中共25例，占8.8%。一般流产型异位妊娠发病缓慢，腹痛轻，病程长，阴道流血发生率高，腹部压痛和反跳痛轻，多无移动性浊音，宫颈举痛不明显，盆腔可扪及包块。对以腹痛伴阴道流血就诊的病人，无论婚配、有无停经史、是否采取节育措施等，均应警惕异位妊娠的存在。选择B超、HCG检查、阴道后穹隆穿刺，必要时行诊断性刮宫。
3.3 内、外科疾病与异位妊娠 异位妊娠虽是妇科病，但少数患者因腹痛、头晕而于内、外科就医，由于误诊而延误治疗。本资料由于内、外科医生缺乏对女性病史的详细询问，有把病人不正常的少许阴道流血误认为是月经来潮，有对绝育手术过于信赖，当出现右下腹痛及消化道症状时，没有进一步结合辅助检查加以鉴别，常常简单以有关症状未作相关妇科检查即做出内、外科诊断，误诊为急性阑尾炎、急性胃肠炎、感染性休克等。
详细的询问病史，特别是月经史和规范的体格检查是降低误诊率的重要环节。对育龄妇女遇有下列情况时务必考虑到宫外孕破裂的可能：不明原因的晕厥伴有贫血或血压偏低时；不明原因的休克、不明原因的腹痛时。对育龄妇女不能放松警惕，即使是未婚女性或者病人已做过输卵管结扎术也一定要排除宫外孕的可能。一旦疑诊本症，应尽快进行相应的盆腔B超、HCG检查及腹穿或后穹隆穿刺等辅助检查排除异位妊娠。
3.4 病史采集、辅助检查与正确的临床思维方法 病史采集不全是造成误诊的常见原因。为客观正确地诊治疾病，应认真查体，尽可能客观地、全面地收集第一手资料，密切观察疾病的发展变化，配合辅助检查以确诊或排除异位妊娠。未能全面分析病情，过度依赖B超检查，很容易造成误诊。B超是诊断异位妊娠的一项有效的辅助检查措施，可以区别孕囊在宫内还是宫外，并了解腹腔内有无积液或包块。但是，由于部分异位妊娠的超声图像不典型及B超的质量和超声检查者经验不足，可能造成误诊，诊断准确率为60.0%~78%［2］。本资料37例宫内妊娠病人，从停经40天，B超追踪到近60天，均未能探及宫内孕囊，23例将黄素囊肿误诊是输卵管妊囊。所以，临床医生不能过分依赖B超的检查结果，应综合病史、HCG值等临床资料分析病例。
尿妊娠试验简便、快速，有助于排除其他科的疾病，但是，尿HCG阴性不能完全排除异位妊娠。假阴性率较高可达10%左右，宜追踪复查尿HCG定性或血HCG定量。正常早孕期HCG每天不断的快速上升，48h升高60%以上，而异位妊娠HCG分泌较少，48h上升不及50%［3］，若HCG升高慢或不升高，则可疑诊为异位妊娠。血HCG的准确率高达99%，对异位妊娠的诊断极有价值。若HCG值已达1500IU/L，而阴道超声宫内未见孕囊，基本上可确定为异位妊娠。异位妊娠时黄体原发性缺陷，滋养细胞受损而活性显著降低，血孕酮水平偏低。在可疑异位妊娠中，在诊断困难时，测定血孕酮水平作为早期诊断有相当大的诊断意义［3］。
总之，症状与体征的不典型，辅助诊断技术水平的不完善，缺乏经验，思维狭窄是造成误诊的重要原因，许多包含了两项以上的原因。临床医师应该正视误诊，全面、客观、仔细的分析判断病情，掌握科学的临床思维方法，提高业务水平才能将误诊降低到最低水平。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1996，106.
2 连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗.中华妇产科杂志，1995，30：245-248.
3 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999，1318，1320.
作者单位： 1 644000 四川宜宾，宜宾市第二人民医院
2 641400 四川简阳，简阳市中医医院
（编辑：田 雨）