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脊柱脊髓损伤以胸腰段为多见，在地震、煤矿等意外砸压伤并脊髓损伤的比例很大，可达60%以上，现在交通事故也是重要原因之一。我科自2003年1月~2005年12月共收治此类患者14例，均采用AF系统内固定及椎板减压术加植骨融合术，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者14例，男12例，女2例，年龄20~50岁，平均35岁。骨折部位：T12 5例，L1 7例，L2 2例。骨折类型：压缩型4例，爆裂型7例，骨折脱位型3例。神经功能分级按美国ASIA修订的FRANKEL分级标准：A级8例，B级2例，C级3例，D级1例。入院时间在2~8h不等，伤后手术时间在5h~7天。
1.2 手术方法 均采用局部浸润麻醉，俯卧位，后正中切口以骨折椎体为中心，根据手术需要显露3~4个棘突和相应椎板、关节突和横突根部。先行牵引把脱位和压缩脊椎后伸整复，摄X线片或在C型臂下证实复位成功，生理弯曲恢复后，分别于伤椎上下两椎的4个椎弓根处钻入4枚椎弓根螺钉（由钛合金材料制成）。椎弓根螺钉进针点是［1］：胸椎一条线为通过下关节突中点偏外的垂直线，另一条为连接两侧横突根部中点的水平线，以两线的交点在关节突中点下方1mm处为进针点；腰椎两线的标准与胸椎略有不同，横线仍为横突中部，纵线则在关节上外侧即上关节突外侧，进针时向内侧倾斜约10°~15°，深度约4cm。拧入螺钉后将由套筒连接组装好的正反螺纹角度调整到适当位置套入椎弓根螺钉尾端，在C型臂监视下通过旋转套筒扳手进行调整撑开复位，以达到复位要求，连接固定杆，同时进行植骨融合。椎体爆裂骨折可根据CT检查脊髓有明显骨块压破或椎管狭窄者，可分别通过开窗、半椎板、全椎板切除减压术行脊髓探查术，充分减压后用髂骨行植骨融合术，术后放置引流管，48~72h拔管。
2 结果
本组14例患者均获得随访，随诊时间3~30个月，平均12个月。X线片示：后凸畸形及脱位全部矫正，椎弓根螺钉位置正常，植骨融合，未发生截瘫症状加重，无断钉现象及并发症。按FRANKEL分级进行评定：3例未恢复，由A级恢复到B级4例，由A级恢复到C级1例，由B级恢复到C级1例，由B级恢复到D级1例，由C级恢复到D级2例，由C级恢复到E级1例，由D级恢复到E级1例。
3 讨论
AF系统内固定的可靠性与椎弓根的解剖特点有着密切的联系。椎弓根呈圆柱状，是脊椎最强的部位，经椎板、关节突传达至椎体的力均通过椎弓根。椎弓根之内侧在胸椎为脊髓，均距为0.2~0.3cm，由硬脊膜及脑脊液相隔，在L1以下则为竖行走行的神经及马尾［1］。椎弓根外上部钻孔无进入椎管之危险，其内下方是最为危险部位。脊椎之间有前后伸屈、左右侧弯及旋转三个方面活动，脊柱后固定在对抗伸屈活动方面稳定性好，但对另两个方面的活动则固定力较差，椎弓根螺钉内固定，由螺丝深入椎体中，加上椎体固定杆则可达到对三个方向均有固定作用，达到三维固定，椎板切除后，仍有椎弓根螺丝固定。
AF系统内固定的最大优点是：既能起到固定作用，又能起到复位作用，对大部分脊柱爆裂性骨折通过脊柱过伸或器械撑开使椎管内和椎体前缘的骨折块复位或部分复位，在一定程度上缓解对神经的压迫，这已被许多学者所证实［2］。AF系统内固定的复位原理是利用在不再次破坏脊柱稳定性的前提下，通过脊柱的前后纵韧带和椎间盘的纤维环的牵拉作用使塌陷的椎体复位，恢复脊柱的生理曲度和伤后椎体的高度，维持脊柱的稳定性，早期进行功能锻炼，促进骨折后愈合及减少并发症的发生，便于护理。故目前多主张手术治疗，在无其他致命伤并存时，手术时间越早疗效越好，对脊髓受压者予以充分减压，并植骨融合。
AF系统内固定优于AO与RF两个系统内固定。AO系统内固定以DICK为代表，它的特点是万向关节结构，着重于多种矫正力，但其结构复杂，操作繁琐，过于灵活的万向关节，使重建生理弯曲的角度定量不准确，复位固定后由于早期万向关节松弛而易致已获得的复位再丢失。RF内固定系统结构虽然简单，但是其角度螺钉在手术操作时显得困难且易松动。而AF系统内固定是在RF基础上进一步深入研制成功的新型椎弓根螺钉内固定系统，其连接杆两端分别套在上及下椎弓根钉上，此两端具有不同角度斜面，拧紧螺帽后，可使椎弓根钉产生不同角度撑开力，以代替RF的角度螺钉，以正反螺纹角度螺钉、正反螺纹套筒及自锁螺丝钉的结构，取代了万向关节。该系统既舍弃了AO（DICK）系统万向关节的复杂结构，而又具有多重矫正力，还保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷，因此，AF系统内固定具有AO与RF两个系统的优点。国内尹世昌［3］报道在治疗胸腰段脊柱脊髓损伤时AF钉明显优于DICK钉。
AF系统内固定创伤小，操作简便，手术时间短，取出方便，不同于以往应用的后路长节段固定器械如：LUQUE、HARRINGTON器械手术创伤大，复位效果差，与椎体不直接连接，只与椎板呈点的接触，达不到三维固定效果，其应用已日见减少。
综上所述，AF系统内固定适用于胸段、胸腰段及腰段的脊柱损伤并脊髓损伤的患者，其结构简单，操作方便，创伤小，固定牢固等优点，便于基层医院医生掌握应用于临床，又是目前较好而又流行的后路脊柱内固定器械，值得推广使用。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，第2版.北京：人民军医出版社，2002，617-619.
2 邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术.中华脊柱脊髓杂志，2001，11（2）：118-120.
3 尹世昌，史成富，万年宇.DICK.AF钉治疗胸腰段脊柱脊髓损伤的比较.伤残医学杂志，2003，11（1）：45-46.
作者单位： 056303 河北邯郸，邯郸矿业集团公司郭二庄社区中心医院
（编辑：田 雨）