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踝关节骨折在临床是常见病、多发病。但三踝骨折乃至严重的复杂骨折并踝关节脱位，在临床治疗上仍是很棘手的问题。如果治疗不当，或者贻误治疗时机，可致踝关节终身不能修复。现将我们手术治疗的25例踝关节复杂骨折并脱位的临床资料，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共25例，女18例，女7例，年龄最小11岁，最大67岁，平均38岁。右踝关节19例，左踝关节6例。三踝骨折并脱位18例。内外踝骨折并脱位7例。损伤原因：车祸伤16例，坠落伤7例，扭伤2例；开放性损伤9例，闭合性损伤16例。
1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉，应用气囊止血带。开放性损伤，争取在2~8h内手术。闭合性损伤，手术在伤后10天内进行。手术方法为：以腓骨骨折处为中心，沿腓骨后缘做“L”形切口，长约10cm，详细显露骨折断端，将其复位并暂时钳夹维持，或用一枚3.5mm拉力螺钉垂直骨折线，由前向后固定腓骨骨折。由外踝切口沿胫骨后缘骨膜下，剥离长屈肌，探查后踝骨折块，将其解剖复位后并以克氏针暂时固定维持，C型臂X线机透视下见外踝，后踝骨折均已解剖复位，内固定物在位。在关节面上2cm处由胫骨远端前面以2枚或1枚4.0mm半螺纹松质骨螺钉固定后踝骨折块，然后将腓骨远端接骨板（6孔钛板）置于腓骨外侧，保证远近骨折端各有3枚螺钉，固定3.5mm螺钉共5枚。固定完毕，被动活动踝关节、跖曲、背伸、内旋、内翻、外旋、外翻，使踝关节准确复位进入踝穴。特别注意距骨滑车面与胫骨下关节面的对应关系。在内踝后侧缘处做附加切口长约5cm，显露骨折断端，将其解剖复位后，使用1枚4.5mm半螺纹松质骨螺钉固定。下胫腓联合分离，用拉力螺钉或皮质骨螺钉通过腓骨钢板预留的1孔穿透三层骨皮质固定。三踝骨折解剖复位后内固定完毕，在C型臂X线机透视下，被动活动踝关节，见踝关节功能恢复正常、内固定坚强，用细丝线或羊肠线修复下胫腓关节横韧带、内踝三角韧带、外踝跟腓韧带及关节囊。放置引流条2~3天。术后行长腿石膏托外固定4周，12天拆线。2~3周后开始练习踝关节背伸活动。3~4个月后，复查X线片显示骨折临床愈合，取出固定下胫腓联合的拉力螺钉15~20天后，逐渐开始练习扶拐负重行走。
2 结果
疗效评定标准：优，踝关节功能完全正常，无疼痛，X线片显示踝穴正常；良，踝关节功能接近正常，走远路时关节疼痛，X线片显示踝穴间隙增宽；差，踝关节负重行走明显疼痛，X线片显示踝穴间隙明显增宽。早期创伤性关节炎已经形成。本组病例均得到随访，随访最短2年，最长8年，平均2~3年。优14例，占56%；良8例，占32%；差3例，占12%；优良率88%。
3 讨论
踝关节是人体重要的负重关节，三踝骨折并踝关节脱位是踝关节最严重的创伤。骨科医师应该高度重视。随着现代医学科技的发展，C型臂X线机、CT及MRI及AO骨折内固定理论及技术在临床的广泛应用，踝关节严重复杂骨折及并发踝关节脱位，可以得到明确诊断和完善精确的治疗。手术内固定治疗踝关节骨折并踝关节脱位，已成为骨科医师的共识。治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置。踝穴稳定的关键是依靠骨折内固定的解剖复位和坚固性；断裂韧带及关节囊连续性的恢复等。关节面解剖重建的精确度与创伤性关节炎的发生是密切相关的。因此，要使踝关节功能恢复达到理想满意程度，则必须进行解剖复位、牢固内固定，避免损伤关节软骨面，精细修复关节囊、下胫腓关节横韧带、内踝三角韧带等，术后早期训练关节功能，避免僵硬，防止创伤性关节炎的发生。
三踝骨折内固定手术为什么需遵循先腓骨、再后踝、内踝及下胫腓联合的顺序？因为腓骨内固定，恢复其长度是关键。研究表明［1］距骨外移1mm，胫距关节的有效负重面将减少20%~40%，如外移5mm，则可减少80%。使局部关节承受的压力加倍，从而引起关节早期退行性改变。腓骨解剖复位后，沿其后外侧切口，向胫骨后缘很容易处理胫骨后踝骨折，内踝在附加切口后可达到直视下解剖复位，三踝都达到解剖复位，则将距骨就限制在生理解剖的踝穴之内。精细的胫腓下联合韧带、内踝三角韧带的修复，关节囊的仔细缝合，关节内负压引流等，均有利于关节功能的恢复，减少关节粘连、僵硬及创伤性关节炎的发生。
三踝骨折并踝关节脱位手术内固定应注意的几个技术要点：（1）在行内固定时，应遵循先复位内固定外踝、后踝、再内踝的顺序，但在复位内固定外踝前，先显露内踝骨折，这样可清除碎骨片或嵌入其间的软组织，否则内踝复位不良而阻挡距骨复位。同时，在复位时要注意恢复内外踝的生理斜度，此适合距骨前下宽后上窄的形状，不能只注意骨折线的对位，因为骨折线的对位并非就恢复了踝关节的正常生理解剖结构。（2）踝关节韧带是维护踝关节稳定的重要因素。在重视骨折的同时，必须重视韧带损伤［1］。最严重的韧带损伤是下胫腓联合分离，如果下胫腓联合分离，即使三踝骨折全部解剖复位，距骨在踝穴内也会向内踝或外踝侧方移动，造成关节不稳。只有将下胫腓联合以一枚拉力螺钉或皮质骨螺钉穿透腓骨、胫骨三层骨皮质固定，再仔细修复踝关节横韧带、内踝三角韧带、外踝腓跟韧带及后踝胫距韧带，才能限制距骨在踝穴内的移位。（3）下胫腓联合的内固定螺纹钉，在下地负重行走前须取出，以免因下地负重行走下胫腓联合相对移位致螺纹钉折断［2］。（4）手术入路及微创观念。笔者主张手术选用腓骨后外侧“L”形切口，附加内踝内后缘“L”形切口。两切口均分别位于内外踝后缘及下缘的凹区内，手术瘢痕不易受磨损导致后期疼痛。手术时不必损伤任何一条表浅静脉、神经分支，操作中要贯彻微创伤观念。
【参考文献】
1 陈宝兴，王正义.中国足外科荟萃.全国第二届足外科学术会议资料汇编，1994，249.
2 占鲤生，林海滨，员献伟，等.踝部骨折的手术疗效.临床骨科杂志，2005，8（2）：133.
作者单位： 472000 河南嵩县，嵩县人民医院外二科
（编辑：陆 淼）