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【摘要】 目的 研究尿激酶静脉溶栓联合低分子肝素钙皮下注射治疗急性期心肌梗死的疗效与安全性：观察对出血性事件发生率的影响。方法 120例发病6h内心肌梗死为静脉溶栓治疗组，并与具有可比性的124例常规治疗对照组作对照研究。治疗组给予低分子肝素钙每次0.4ml皮下注射，每日2次，第一日给予尿激酶50万u静推，100万u静脉滴注，时间为30min。结果 溶栓治疗组总有效率83.3%（100/120），明显高于对照组。治疗组住院时间6~14天，对照组住院时间20~30天。治疗组出血性事件发生率8.3%（10/120），对照组为0。治疗组6h以内治疗的病人治愈率明显高于对照组。结论 低分子肝素钙皮下注射与尿激酶静脉溶栓联合急性心肌梗死有肯定疗效。
【关键词】 心肌梗死；尿激酶；低分子肝素钙；安全性
Effect and reliability on acute myocardial infarction of thrombolysis through venous injection urokinase associating subcutaneous injection low-molecular-weight heparin calcium
LI Jin-yu.Department of Cardiology，Central Hospital of Nanhui District,Shanghai 201300,China
【Abstract】 Objective To investigate effects and reliability on acute myocardial infarction of thrombolysis through venous injection urokinase associating subcutaneous injection low-mole cular-weight heparin （LMWH） calcium.Methods 120 cases in thrombolysis groups with acute myocardial infarction onset within 6 hours,124 cases in control groups with routine therapy were enrolled.Thrombolysis groups were given LMWH 0.4 ml through subcutaneous injection two times per day,meantime they were given 50×105 IU urokinase through venous injection and 100×105 IU urokinase through venous injection drip within 30 minutes at the first day.Results Effective rate in thrombolysis groups was 83.3% and significantly higher than control groups’,cure rate was significantly higher too.Conclusion Treating acute myocardial infarction with thrombolysis through venous injection urokinase associating subcutaneous injection low-mole-weight heparin calcium is positively effective.
【Key words】 myocardial infarction;urinary plasminogen activator;heparin,low-molecular-weight;safety
降低急性心肌梗死的病死率及减少心肌梗死的自然过程，提高存活者的生活质量，我院进行了尿激酶静脉滴注与低分子肝素钙皮下注射联合静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床研究。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文病例为1998年8月~2002年11月在我院内科住院的244例急性心肌梗死患者（治疗组120例，对照组124例），全部符合以下条件：（1）发病时间在6h以内；（2）胸骨后疼痛剧烈，含服硝酸甘油不缓解；（3）心电图：ST段弓背向上抬高与直立的T波连接；（4）年龄在65岁以下；（5）无明显的休克、心衰、心律失常；（6）无出血性疾病、活动性溃疡及近期手术史；（7）血压<160/110mmHg；（8）无肝肾功能障碍及严重进展性疾病（如恶性肿瘤）。
1.2 治疗方法 对照组：（1）硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖250ml，每日2次，静点；（2）镁极化液（10%硫酸镁20ml，10%氯化钾15ml，普通胰岛素8u，10%葡萄糖500ml）每日1次静点，连续14天；（3）消心痛10mg，每日3次，口服，水溶性阿司匹林0.3g，每日1次，5天后改为0.15g，每日1次，口服。
治疗组：尿激酶50万u用生理盐水稀释后静推，100万u用生理盐水150ml稀释后静点，时间为30min，低分子肝素钙0.4ml（5000u），每日2次，皮下注射，时间为1~2周，其余治疗与对照组相同。
1.3 观察指标
1.3.1 尿激酶注射后观察以下几种情况 （1）2h内胸痛是否消失；（2）心电图上抬高的ST段是否回降，且≥50%；（3）2h内有无再灌注心律失常；（4）血清CK-MB酶峰是否提前出现（14h以内）；（5）有无出血，如颅内出血、皮下黏膜出血、齿龈出血、肉眼血尿等。
1.3.2 治疗组观察指标 治疗前后查血常规、凝血酶原时间、纤维蛋白原。
1.3.3 疗效判定标准［1］ （1）有效：无胸痛及胸闷，原有心功能Ⅲ~Ⅳ级恢复到心功能0~Ⅰ级，抬高的ST段恢复到等电位线，心肌酶谱恢复正常。（2）无效：出院时仍有阵发性胸痛及胸闷，出现心功能Ⅲ~Ⅳ级，心源性休克，心电图示梗死面积扩大，ST段持续抬高，心脏超声示有室壁瘤等。
1.4 统计学方法 两样本的数比较用t检验，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 治疗组治疗前后自身对照及与对照组疗效比较 治疗组有效100例，无效20例，总有效率83.3%。对照组有效70例，无效36例，死亡18例（死于心衰、休克、心源性猝死），总有效率56.5%，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1、表2。表1 治疗组前后实验室检查 表2 治疗组与对照组疗效比较
2.2 住院时间 因住院有效而出院患者中，治疗组住院时间6~14天，对照组住院时间20~30天，治疗组住院时间明显短于对照组。
2.3 出血性事件 治疗组发生出血性事件10例，发生率8.3%，均为齿龈出血；对照组无出血性事件发生，治疗组与对照组相比有统计学意义（P＜0.01）。病例出现出血症状后停用低分子肝素钙及阿司匹林，经密切观察病情变化，症状未见加重，故未给予特殊处理。
3 讨论
急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺氧缺血所致。在尽可能短时间内恢复其血液供应是成为治疗本病所根本最直接的手段。溶栓治疗是实现再通的简单而有效的治疗方法。
尿激酶是人肾细胞合成的自新鲜尿液中提取的蛋白质。它直接激活纤溶酶原，使之转化成纤溶酶，从而直接溶解血栓，再通血管。尿激酶半衰期16~22min，无抗原性，不引起过敏反应，但溶栓后再梗死是降低溶栓疗效的主要因素之一，所以有效的抗凝治疗具有重要意义。以往常用肝素，但增加出血发生率。低分子肝素钙是由普通肝素通过亚硝酸分解，纯化而得的低分子肝素钙盐，它可抑制凝血因子活性，尤其是凝血因子Xa有促进纤维蛋白溶解的作用，可改变血液黏度，增加血细胞表面电荷，从而有效增加抗聚集和抗血栓作用。低分子肝素钙具有起效慢、半衰期长、生物利用度高、致出血作用小的优点，且低分子肝素对血小板功能影响很小，降低影响血小板功能致出血合并症的发生率，血小板减少症发生较罕见［2，3］。本文治疗显示尿激酶及低分子肝素钙合用，能提高心肌梗死治愈率，提高生存者的生活质量，此外溶栓治疗明显缩短住院时间。
【参考文献】
1 王福清.低分子肝素的研究近况.中国药学杂志，1993，28（11）：646-649.
2 王兵.低分子肝素钙治疗肺动脉栓塞.国外医学·心血管疾病分册，2001，28（1）：57.
3 低分子量肝素临床研究协作组.不稳定型心绞痛、急性非Q波性心梗不同抗栓疗法对比研究.中华心血管病杂志，2000，28（1）：18-21.
作者单位： 201300 上海，上海市南汇区中心医院心内科
（编辑：田 雨）