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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术的治疗。方法 在腹腔镜监视下，使用超声刀技术较充分暴露溃疡穿孔部位，尽量吸净腹腔内溢处的胃肠内容物后，在腹腔镜下行胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术。结果 手术均获成功，平均手术时间60min，术后2~3天进流质饮食，5~7天出院，无一例出现并发症。结论 腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术具有对腹内脏器干扰小，术后患者康复快、痛苦小、肠粘连发生率低等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜；消化性溃疡穿孔；治疗
The clinic application of laparoscopy in treating gastroduodenal ulcer preforation:a report of 24 cases
PANG Dian-fu,GONG La-mei,ZHANG Ke-nan,et al.Department of Gastrointestinal Surgery,Jingzhou Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Jingzhou 434020,China
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility and safety of surgical management with laparoscopy-assisted for treating gastroduodenal ulcer perforation.Methods Clinic data of 24 cases with laparoscory-assisted meding gastroduodenal ulcer were reviewed from January 2002 to June 2005.Results 24 cases were treated by surgery successfully,the mean operation time was 60±30 min.Conclusion Laparoscopy for treating gastroduodeal ulcer perforation is feasible,safe and mini-invasive and can achieve the same outcomes as the open operation.
【Key words】 laparoscopy;peptic ulcer perforation;therapy
我院2002年1月~2005年6月共实施腹腔镜胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术24例，均疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组24例，男14例，女10例，年龄22~63岁。胃穿孔9例，十二指肠球部溃疡穿孔15例。穿孔诱因：饱食后穿孔16例（包括酗酒后穿孔2例），服药后穿孔4例（包括服用消炎镇痛药3例，抗高血压药1例），空腹穿孔4例。术前有典型的消化道穿孔症状与体征18例，术前X线腹部透视或摄片有膈下游离气体20例。穿孔距就诊时间2~16h，平均10h。术前合并症：糖尿病3例，肾功能不全2例，原发性高血压3例，慢性阻塞性肺疾病2例，腔隙性脑梗死2例。
1.2 治疗方法及术中所见 采用气管插管全身麻醉。术前置胃管，患者取头高脚低仰卧位，并左侧倾斜15°~30°。在脐部用verress针穿刺，建立气腹，压力维持在1.4~2kPa，置入10mm Trocar作为观察孔，置入腹腔镜检查证实为胃或十二指肠球部溃疡穿孔后，分别在剑突下（A）、右锁骨中线平肋缘处（B）和腋前线（C）（若为胃溃疡穿孔刺可选在左锁骨中线平肋缘处），分别置入10mm、5mm、5mm三只Trocar作为操作孔，尽量吸净腹腔内溢处的胃肠内容物，并用大量生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔。行本术式的患者除需确定穿孔位置外，还需进一步明确其性质，当溃疡面较大、连缘不规则疑为恶性病变时，应在腹腔镜用活检钳取穿孔周围组织行病理检查。若为癌变应及时剖腹行胃癌根治术。我们设计的手术方法：首先探查腹腔内其它脏器有无病变，吸净腹腔内积液后，用钝性拨棒游离大网膜，进入小网膜囊，分离脾胃韧带，然后用超声刀凝固、切割胃短动静脉，若遇出血可用钛夹钳夹，直至将胃底和脾上极完全分开，充分暴露穿孔部位，然后用3-0无损伤缝线在穿孔处顺着胃的纵向全层间断缝合3~4针，并用打结器打结，大网膜覆盖，检查修补穿孔处无渗液后，大量生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔，于Winslow孔置引流管一根，若穿孔较大也可在穿孔处附近再置引流管一根从C孔引出。
2 结果
全组24例均行腹腔镜下修补术，平均手术时间60min，术后继续给予胃肠减压、禁食、补液、抑酸药及抗生素治疗。48h肠功能恢复，72h拔除腹腔引流管，术后平均住院6天，均痊愈出院，无术后腹腔残余感染等并发症，术后给予正规消化性溃疡治疗，术后3~6个月复查无溃疡复发。
3 讨论
随着对溃疡病发病机制的进一步认识及研究，发现很多患者发病与幽门螺杆菌（HP）有关，因此敏感抗生素对于溃疡病的治疗已得到充分肯定，再加上抑酸药物、H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等治疗溃疡病新药的不断出现，为我们在腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补提供了坚实的理论保障，二者合而为一不仅提高人们生活质量，而且在临床上也是切实可行的，本组病人全部康复出院，无一例出现并发症。
1990年Wouret［1］首先报道腹腔镜下的胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术，国内学者［2，3］也陆续开展了此项手术。笔者开展此项技术以后总结其具备以下优点：（1）若腹痛症状无缓解趋势后行腹腔镜探查可明确诊断，本组6例术前无法排除急性阑尾炎合并穿孔，用腹腔镜探查明确诊断后行胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补，避免了盲目开腹；（2）由于气腹增加了腹腔空间，在腹腔镜引导下可充分吸净穿插孔溢出的胃内容物，清除脓苔，并可广泛冲洗腹腔，最大限度地清除潜在腹腔感染灶，并且对腹内脏器干扰小，术后患者康复快、痛苦轻、肠粘连肠梗阻发生率低；（3）腹部无手术切口，无需拆线，缩短了住院时间。
腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术要求术者具有较高的腹腔镜下缝合打结技术。笔者体会修补时应在距离穿孔稍远处的正常组织进针，全层缝合，一般修补3~4针，缝合完毕用小纱布擦拭，观察有无胃肠内容物渗漏，必要时用明胶海绵或生物胶覆盖穿孔处，Winslow孔处放置腹腔引流管，即使术后有少量渗漏，亦被及时引流，不会在腹腔内积存。
临床实践证明，腹腔镜下的胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术与传统的开腹修补术比较同样安全可靠，随着腹腔镜技术的日益提高，加上腹腔镜器械日臻完善，腹腔镜下的胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术的效果将日益完美。
【参考文献】
1 Mouret P，Francois Y,Vignal J,et al.Lapraoscopic treatment of perforated peptic ulcer.Br J Sury,1990,77:1006.
2 沈炎明，仇明，郑成竹.腹腔镜手术在胃、十二指肠球部溃疡外科治疗中的应用.中国实用外科杂志，1998，18（1）：17-18.
3 李波，胡三元，无玉忠.腹腔镜治疗胃、十二指肠球部溃疡穿孔的应用体会.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：202.
作者单位： 434020 湖北荆州，华中科技大学同济医学院附属荆州医院胃肠外科
（编辑：田 雨）