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传统的蝶窦手术有鼻外径路和鼻内径路两种，由于蝶窦位置深在，毗邻颅底重要的解剖结构，手术难度大，易出现并发症。随着CT、MRI等影像技术和鼻内镜技术的发展，对蝶窦疾病的诊断和治疗有了长足的进展，尤其近几年鼻内镜在孤立性蝶窦疾病的治疗中具有重要的作用［1］。本文报告我科于1999年5月~2005年12月应用鼻内镜施行蝶窦手术48例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例均经临床资料及影像学确诊，男27例，女21例；年龄16~67岁，平均32岁，病史3个月~11年。蝶窦囊肿20例，孤立性蝶窦炎17例，蝶窦息肉8例，真菌性蝶窦炎3例。48例中，头痛23例，鼻阻、鼻流涕17例，眼球外凸5例，视力下降3例。本组病例术前均行CT或MRI、视力、视野等检查。
1.2 方式手术 全麻下手术32例，表麻加局麻下手术16例。术前3天常规全身应用抗生素、激素。1%丁卡因30ml加0.1%肾上腺素4支浸润棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，每次5min，共3次。2%利多卡因加1∶1000肾上腺素中鼻甲附着缘后端及蝶窦前壁浸润麻醉。根据鼻腔结构，可以采取将中鼻甲向外侧骨折移位，显露上鼻甲及蝶筛隐窝，或切除部分中鼻甲后部并将残余部分骨折外移，从而找到蝶窦开口或蝶窦前壁内侧部分。蝶窦内存在病变时，由于炎性组织、黏膜肥厚阻塞自然口等原因，多数情况下蝶窦自然口不能辨认，以中鼻甲附着缘后部为标志，在其内上约0.5cm，在鼻中隔外侧0.3~0.5cm，或将上鼻甲切除，以上鼻甲残端作为寻找蝶窦自然开口的标志。蝶窦自然开口通常位于上鼻甲残端与鼻中隔之间的狭窄间隙内。应用小刮匙或小吸引管经蝶窦开口探入蝶窦后，向内、向下扩大蝶窦开口，进入蝶窦腔，吸尽蝶窦内分泌物，辨认窦腔内情况，再将自然口扩大至直径约1.5cm大小。蝶窦囊肿常致蝶窦前壁膨隆，可从隆起最高点试穿刺，确定抽出囊液后由此打开蝶窦前壁。若为蝶窦炎，充分开放蝶窦前壁即可，不必摘除窦内黏膜；若为黏液囊肿，开放蝶窦前壁和囊肿壁，充分引流囊肿即可，不必摘除所有囊肿壁。妥善止血，应用红霉素油纱条或Merocel止血材料填塞蝶窦口，术后常规应用抗生素5天，填塞物48h后取出，术腔定期换药。
2 结果
术后随访6~24个月，症状消失或明显减轻，无一例复发或发生严重并发症。术后3~6个月术腔上皮化或基本上皮化。
3 讨论
术前高精度CT评估蝶窦区域的解剖及变异、病变性质、范围及程度，从而制定手术方案、指导手术方式。目前以鼻窦冠状位和水平位CT（层厚2mm）扫描为主，了解蝶窦前壁、蝶筛隐窝及其毗邻结构的关系，指导手术进行。
中鼻甲是鼻内镜下蝶窦手术影响术野和手术径路的重要结构。是否切除中鼻甲，应视术野宽敞情况，如先将中鼻甲骨折、外移，即可进行蝶窦前壁操作，保留中鼻甲；否则，切除部分中鼻甲，充分显露蝶窦开口及前壁，利于施术。
准确定位蝶窦前壁是手术成功的关键，中鼻甲附着缘后部是蝶窦前壁的重要标志［2］，其内、上0.5cm，鼻中隔外侧0.3~0.5cm为蝶窦自然开口处。辨清蝶窦自然开口，避免了开口过于向内、向上损伤视神经、颈内动脉等重要结构。窦腔内组织不要盲目钳取，应根据病变性质，结合术前CT所见，适当处理病变组织。
【参考文献】
1 潘小华，吴茜，许庚.鼻内镜下蝶窦开放术治疗蝶窦霉菌病15例.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（5）：319.
2 Bolger WE,Keyes AS,Lanza DC.Use of the superior meatus and superior turbinate in the endoscopic approach to the sphenoid sinus.Otolaryngol Head Neck Surg, 1999,120（3）:308-313.
作者单位： 271200 山东新泰,新泰市人民医院耳鼻咽喉科
（编辑：杨 熠）