高原性肺水肿的诊断和治疗

　　【摘要】  目的  探讨高原性肺水肿的诊断和治疗。方法  对近期收治的2例高原性肺水肿病例进行分析。结果  2例高原性肺水肿患者均在短期治愈。结论  高原性肺水肿的诊断并不困难，熟悉急性高原病的临床特点是早诊断、早治疗的关键。

    【关键词】  肺水肿，高原性；诊断；治疗

      高原性肺水肿是由急剧缺氧引起的高原地区特发病，起病急，病势凶险，死亡率与当地医疗条件及是否能早期诊断和及时恰当的治疗有关，现将近期收治的2例高原性肺水肿病例报告如下。

    1  病例介绍

    例1，患者，男，30岁，从平原乘车再次进入高原。途中因受凉后出现头痛、阵发性咳嗽，自服感冒通坚持乘车，于次日晚抵海拔3200m处，已出现极度呼吸困难，唇、指甲发绀，咳大量血性泡沫痰。查体：T 38.2℃，P 122次/min，BP 130/80mmHg,R 25次/min。急性病容，不能平卧，双肺呼吸音降低，满布湿啰音。实验室检查：WBC 14.0×109/L，N 72%。X线片示双肺野有边缘不清的云絮状阴影。根据病史、症状和体征，结合各项检查，诊断为高原性肺水肿。给予半卧位休息，以6~7L/min鼻导管给氧，并通过65%酒精湿化，氨茶碱0.25g溶于50%葡萄糖液40ml缓慢静注，1次/d，青霉素640万u静滴，1次/d，吗啡5mg肌注等综合治疗，第3天病情明显好转，第6天治愈。

    例2，患者，男，36岁，从平原乘飞机再进入海拔3200m的高原地区。当晚出现头痛、气促、失眠。根据病史和症状，诊断为高原反应，嘱其注意休息，予间断吸氧后好转。次日晨出现心慌、胸闷、呼吸困难、阵发性咳嗽，有少量泡沫痰，烦躁不安。查体：T 37.2℃，P 100次/min，BP 120/70mmHg，R 18次/min，唇发绀，双肺呼吸音降低，可闻及湿啰音。实验室检查：WBC 7.2×109/L，N 65%。X线片示双肺野有密度较淡阴影。根据病史、症状和体征，结合各项检查诊断为高原性肺水肿。给予半卧位卧床休息，以3~4L/min鼻导管给氧，并通过50%酒精湿化，吗啡5mg肌注，盐酸纳洛酮0.8ng溶于10%葡萄糖缓慢静推（10min），青霉素80万u肌注，2次/d。第2天病情好转，第5天痊愈。

    2  讨论

    2.1  致病因素  高原性肺水肿致病因素相当复杂，涉及面广，主要概括为（1）发病地区的海拔高度：人只要急速上到海拔3000m以上，无论何地区均可患此病，只不过因时、地、人的各方面条件不同而有不同发病高度和不同发病率。（2）发病年龄：任何年龄均可患或轻或重的高原性肺水肿，但儿童和青少年发病率可能高一些。（3）初入或重返高原：无论是初次或再次进入高原，或者已在高原生活进入更高地区均可发病。本病在进入高原1~7天内发病，但有短至3h、长达10天以后发病者。（4）进入高原方式：无论是乘车、步行或乘机进入高原均可发生本病，但进入高原速度越快，发病率越高，因此，阶梯适应对预防本病有较大作用。（5）发病季节：任何季节、任何月份均可发生高原性肺水肿，但一般说来冬春季发病较多。（6）劳动强度：进入高原无论担任何种工作均可患本病，但以担任重体力劳动发病率高。（7）种族差异：世居高原民族时间越长，可能由于他们的血红蛋白氧离曲线左移，P50缩小，氧与血红蛋白易于结合的缘故，因此他们的发病率较少，但尚有待多方面调查证实。（8）上呼吸道感染（上感）、肺炎、高原反应及精神紧张、恐惧、酗酒、丰餐、腹泻等诱发因素：上感诱发高原性肺水肿可高达30%，特别是伴发热时，可有头痛、心慌、气促等高原缺氧症状或使这些症状加重。

    2.2  发病机制  缺氧是高原性肺水肿发生的根本原因，但发病机制尚不十分清楚。缺氧致使肺小血管收缩，从而增加肺动脉压力；循环血液重新分配，致肺血容量增加；过多次使肺毛细血管通透性增加。从微循环角度看，高原性肺水肿的发生，主要是由于缺氧引起的肺微血管舒缩功能状态和肺微血流流态异常所致。缺氧时交感神经兴奋，末梢分泌儿茶酚胺增多，肺微血管内皮细胞产生的前列腺素I2（PG2）减少，而由血小板血栓烷（TXA2）相对增多，使肺微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌（后称肺阻力血管）产生不均等收缩和（或）肺微血流流态发生变化，引起肺微循环血量颁布不均等或肺微血栓形成，导致肺微血管内液压升高和（或）肺微血管栓塞，肺表面活性物减少，致毛细血管-肺泡膜受损，微血管通透性增加，肺水肿产生。同时，缺氧引起肺微循环障碍，使肺呼吸功能和非呼吸功能（代谢、内分泌和防御机制）降低，进一步促发或加重肺水肿。

    2.3  诊断  高原性肺水肿的诊断并不困难，熟悉急性高原病的临床特点是早诊断、早治疗的关键。诊断要点（1）进入高原地区前无心、肺及血液系统的疾病，而进入高原地区后1~7天（亦有3h~10天）内发病者。（2）症状：除有头痛、气喘、胸闷、失眠等一般高原反应外，还有咳嗽、胸痛、咳泡沫痰等，个别严重者有多量血性泡沫痰，面部及唇、甲发绀，出冷汗等，个别患者可产生抽搐。（4）X线检查显示双肺野有密度较淡、边缘不清的云絮阴影。脑脊液检查正常，压力可稍偏高。国外曾有学者提到，刚入高原区人员如果在肺基底部听到少许湿啰音而无明显临床表现称为高原亚临床肺水肿，但实际上此属轻型肺水肿，需及时治疗，而无需专门提出此诊断。

    2.4  治疗  主要针对缺氧致肺循环障碍，采取给氧、降低耗氧、降低肺动脉阻力、疏通肺微循环血流、改善微循环灌流等综合治疗，具体如下。（1）绝对卧床休息，取半卧位，以减少回心血量，减轻心脏前负荷，降低肺动脉压力；保暖，防止上呼吸道感染，严禁大量饮水，有烦躁不安时，可使用少量镇静剂（在无休克、昏迷和呼吸功能受抑制禁忌证的情况下，尽量使用吗啡，因为吗啡能舒张外周血管，降低其阻力，减少回心血量，从而减轻心脏负荷，并降低肺动脉压，有利于肺水肿的消除；吗啡的中枢镇静作用有利于消除患者的恐惧与忧郁情绪；吗啡对呼吸的抑制，可降低呼吸中枢对肺部传入刺激和CO2的敏感性，从而减弱过度的反射性呼吸兴奋作用），病情稳定后转送至海拔较低处。（2）给氧：使用鼻导管或面罩给予间断或持续吸氧，氧流量为2~6L/min，有泡沫痰时，可通过50%~70%酒精吸入氧气。（3）氨茶碱的使用：氨茶碱可降低腔静脉及右心房压力，并降低肺动脉压，同时具有利尿、降低周围血管阻力作用，可用0.25g溶于50%葡萄糖液40ml缓慢静注。（4）有呼吸衰竭时可用安钠加、可拉明交替注射，有心力衰竭时可用毒毛花甙或西地兰。肾上腺皮质激素可增加机体的应激机能，可用地塞米松5~10mg静注。（5）高压氧舱：高原性肺水肿主要是由于机体急性缺氧所致，高压氧由于能提高血氧含量，增加血氧弥散和组织氧储备，改善微循环的缺氧状态，以保护心、脑、肝、肾等重要器官功能。（6）纤维支气管镜高频喷射通气（HFJV）：改善通气，提高氧分压是抢救重症高原性肺水肿的关键。传统的给氧法常因泡沫痰液阻塞气道，难以纠正严重缺氧，HFJV时气体以高速正压向气道内喷射，使气体扩散到远处气道，增加气体在气道内的混合。HFJV时高频率的振动能加速气体的弥散过程，通过弥散充分的气体交换。HFJV具有轻度的呼气末正压作用，可减少回心血量，减轻心脏前负荷，对抗肺泡内渗出及抗肺泡萎陷作用，减少肺内分流。HFJV还具有较弱的肺牵张刺激，可反射性地抑制呼吸、减少呼吸频率、缓解症状、降低耗氧。HFJV因保持较低的气道内压和胸内压，没有一般正压通气时对循环所带来的不良影响。HFJV的震荡，可能起到改善循环功能的作用。但其确切的疗效有待多方证实。（7）青霉素或其他抗生素：高原肺炎易诱发肺水肿，已有肺水肿更易合并肺部感染，使用抗生素能够起到预防和治疗作用。

    2.5  预后  本病只要诊治及时准确，绝大多数能在3~5天内痊愈。但由于高原地况及其他原因，死亡病例仍有发生，主要有：（1）边远偏僻地区，交通不便，医疗条件差，使诊治延误。（2）某些并发症如伴心衰、休克、广泛肺栓塞、严重肺感染，重症脑水肿或（和）脑出血等，未能及时诊断而未进行恰当的治疗。（3）严重的肺水肿本身可造成迅速死亡，再加上广泛肺栓塞等均可导致死亡，因此，要采取以预防为主的原则。阶梯适应是国内外学者一致公认的措施。药物预防可使用醋氮酰胺、党参、人参、红花、红景天、复方刺五加等，但药物预防的效果未能证实，因此简单、易行、高效的预防方法仍需进一步研究解决。

    作者单位： 854000 西藏昌都，西藏昌都军分区门诊所

　  （编辑：宋  晓）