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【摘要】 目的 探讨不同类型的脑梗死患者头颅磁共振血管成像（ＭＲＡ）之间的差异以及ＭＲＡ对其的诊断价值。方法 对187例经临床症状体征及磁共振成像（MRI）检查明确诊断为脑梗死的患者做头颅ＭＲＡ检查,从其梗死的类型和血管病变的相关性以及MRA对诊断和治疗的价值进行分析。结果 ＭＲA显示109例存在不同程度的血管狭窄、分支减少或闭塞,59例存在多根血管狭窄，不同类型的梗死之间差异有显著性。结论 脑梗死的发生与颅内血管病变关系密切，最常受累的血管是大脑中动脉，其次为大脑后动脉。不同类型的脑梗死血管病变情况存在差异，MRA检查可为血管内治疗及二级预防治疗提供参考。
【关键词】 脑梗死；磁共振血管造影术；动脉
Cerebral infarction patients' cranial MRA by type:an analysis of results
JU Ke-ju.Department of Neurology,The First People's Hospital of Huaian,Huaian 223300，China
【Abstract】 Objective To explore the differences between the magnetic resonance angiography （MRA） of various types of cerebral infarction patients and the diagnositic value of the MRA.Methods With MRA exanination on 187 cerebral infarction patients who were diagnosed on the basis of clinical symptoms,signs and magnetic resonance imaging（MRI）,analysis on the correlation between the types of infarction and cerebrovascular abnormalities,and the diagnosis and treatment value of MRA were performed.Results The MRA showed 109 patients had different problems in blood vessels: the arterids stenosis,occlusive and less branches. 59 patients had such problems:more narrowed blood vessel;different types of cerebral infarction patients had diversities.Conclusion Cerebral infarction is closely linked with intracranial vessels abnormalities.The middle artery is involved most frequently,secondly is the posterior cerebral artery.There are differences between cerebrovasclar abnormalities of different types of cerebral infarction.MRA can provide reference for endovascular treatment and second level precautionary treatment.
【Key words】 cerebral infarction;magnetic resonance angiography;artery
脑梗死（CI）是老年人的常见病和多发病,其致残和致死率均较高,复发率也较高，早期诊断、早期治疗以及在病后的二级预防治疗是影响预后的关键。磁共振成像（ＭＲＩ）由于其显影时间较ＣＴ早、无骨伪影干扰,能明显区分白质和灰质,故在脑梗死早期诊断中的应用价值已为临床所肯定。磁共振血管成像（ＭＲＡ）作为无创性检查近年来已逐渐应用于临床。为了探讨不同类型脑梗死与ＭＲＡ所示血管病变的相关性,我们于2005年3月~2006年3月对在我院就诊的187例不同类型的脑梗死患者做头颅ＭＲＩ和ＭＲＡ检查,部分超急性期病例做弥散成像（DWR）检查。其结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组187例,男126例,女61例，年龄33~84岁,平均63.7岁。均符合脑梗死的诊断标准,并按中国脑血管病防治指南中牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）［1］分为完全前循环梗死（TACI）15例；部分性前循环梗死（PACI）52例；后循环梗死（POCI）45例；腔隙性梗死（LACI）75例。
1.2 仪器与方法 ＭＲＩ检查用荷兰产Siemens Magneton Avanto 1.5ＭＲＩ仪。扫描序列:Ｔ1加权像自旋回波（ＳＥ）,ＴＲ/ＴＥ=500/12ms,轴位、矢状位扫描;Ｔ2加权像快速回旋（ＴＳＥ）,ＴＲ/ＴＥ=5000/120ｍｓ,轴位扫描。ＭＲＡ方法为3DTOF MRA法（三维时间飞跃ＭＲＡ法）TR:40ms,TE:7ms,SL:0.8mm,平扫次数1次,三维重建。187例均在常规ＭＲＩ的同时做ＭＲＡ检查。必要时做增强MRA检查。在MRA图像上动脉闭塞表现为动脉血管的中断和远端不显影,动脉狭窄表现为节段性狭窄远端动脉血管分支稀少或显影差。
2 结果
本组187例均有ＭＲＩ影像学改变。明确诊断为脑梗死，其中TACI 15例中均发现有血管病变，PACI 52例中有血管病变者43例,POCI 45例中有血管病变者27例；LACI 75例中有血管病变者24例；其中表现为多根血管狭窄者59例。狭窄及闭塞动脉的具体分布见表1。 表1 ＭＲＡ显示狭窄及闭塞的动脉分布情况 注：ＡＣＡ：大脑前动脉；ＭＣＡ：大脑中动脉；ＰＣＡ：大脑后动脉；BA：基底动脉；ICA：颈内动脉；TACI：完全前循环梗死；PACI：部分前循环梗死；POCI：后循环梗死；LACI：腔隙性梗死
3 讨论
在去年发布的中国脑血管病防治指南中，将牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）引入临床，这种分型仅根据患者的临床表现就可快速大致判断病变范围和病变血管，为诊疗方案的快速制定提供依据，同时,它和脑梗死的形成原因也有着内在的联系;在脑梗死形成原因中,脑动脉粥样硬化占有重要地位,脑动脉硬化和全身动脉硬化一样一般发生在＞500μm大中型动脉［2］,如颈内动脉、大脑中动脉等,形成动脉狭窄闭塞而形成脑梗死，这种脑梗死一般范围较大，可累及多个脑叶，表现为TACI或PACI,发生在基底动脉系统可表现为POCI,如斑块脱落阻塞远端血管可形成LACI。而弥漫性毛细血管前小动脉硬化所致病变多发生在200μm微小动脉,表现为玻璃样变性［2］,形成腔隙性梗死，多表现为LACI。在本次研究中,187例脑梗死患者有109例发现有颅内血管病变，总阳性率达58.3%。不同类型的脑梗死之间阳性率存在差异，其中TACI 100%，PACI 82.7%，POCI 60%，LACI 32%。不同类型的脑梗死之间病变血管的构成也存在差异,TACI、PACI主要表现为大脑中动脉狭窄或闭塞，占病变血管的62.2%；POCI主要表现为大脑后动脉病变,占病变血管的72.2%；而LACI血管病变的发生率较低，大脑中动脉及大脑后动脉病变基本相近，这与梗死的形成原因较为吻合。在本例研究中大脑前动脉病变显示明显较少,仅3例表现为大脑前动脉狭窄闭塞,这可能和大脑前动脉变异较大，在颅底行走迂曲,MRA显示困难以及操作者的技术水平有关;而颈内动脉在颅底MRA检查中仅能显示远端部分,因而只有在颈内动脉严重狭窄或在远端闭塞时方能显示,在本例研究中发现有2例颈内动脉动远端显示差,后经DSA证实1例为颈内动脉起始部重度狭窄99%,另1例为颈内动脉远端闭塞;对于基底动脉,因扫描角度的影响,一般仅能部分显示或需增强颅颈MRA方能显示全貌,因而本例研究不能对其做出客观评价。另外在大脑中、大脑前及大脑后动脉之间存在着广泛的吻合，因而当一根血管病变时，其他血管可以代偿部分血供而不发生梗死或发生相对较小范围的梗死，因而部分大脑中动脉完全闭塞的病人可以仅表现为部分性前循环梗死；而对于多发性颅内血管狭窄，这种代偿机制受到限制从而发生梗死。本例研究发现这种现象在PACI和POCI相对多见。
在脑梗死的诊疗中,目前研究较多的是缺血半暗区,一般认为,磁共振灌注成像（PWR）和弥散成像（DWR）之间的差值为活体界定的缺血半暗区［3］,是可以挽救的治疗目标区域,但PWR需增强扫描需一定的软件及硬件设备,且不能直接显示血管病变及病变后的代偿情况,对于非超急性期梗死价值不大,ＭＲＡ作为一种无创性血管检查方法,自1985年由Edeman首先报道用于临床以后,使得脑梗死的早期诊断信息更加丰富。它可显示Willis环全貌。能显示正常脑动脉三级以上分支,能分辨出直径1ｍｍ以下血管［4］，如做颅颈MRA还可显示颈内外动脉的病变,相对DSA快速、安全、无创、价廉、易为患者接受。在脑梗死的二级预防中,颈动脉狭窄作为独立的危险因素受到重视,其实颅内动脉的病变同样重要,通过MRA检查,根据颅底各血管的病变程度及Willis环状况可以大致判断血流代偿情况，根据病变血管的灌注区可以大致判定将来脑梗死的可能发生部位及范围,为是否需要做进一步的DSA检查及其后的介入治疗做出有益的评估,为梗死后的二级预防治疗提供参考，这是PWR和DWR所不能替代的。有学者认为，MRA对血管狭窄程度的评估存在夸大现象［5］，但也有人认为这种夸大可能是DSA观察角度所致［6］，无论怎样随着现代影像技术的发展，这种误差有望得到解决，就目前来讲我们也可通过对临床症状和远端血管充盈程度观察进行适当进行修正，必要时DSA检查进行客观评估。
总之，脑梗死的发生从根本上讲是血管病变,颅内血管病变中最常受累的血管是大脑中动脉，其次为大脑后动脉。OCSP分型中不同类型的脑梗死血管病变情况存在差异，通过对脑梗死患者进行MRA检查，我们可以得到更多有关脑血管病变的信息，对脑梗死的急性期治疗及以后的二级预防提供更多的依据。
【参考文献】
1 饶明莉.中国脑血管病防治指南.卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会,2005,31.
2 王新德.神经病学.神经系统血管性疾病（第8卷）.北京：人民军医出版社,2001,84.
3 董强.磁共振弥散加权成像和灌注加权成像在缺血性脑血管病中的诊断价值.中国实用内科杂志,2005,5（5）：191.
4 杨秀军,彭仁罗,钱俨,等.头颈部闭塞性血管疾病的ＭＲＡ诊断.中国医学影像学杂志,1996,4（1）：436.
5 汪璇,李明华,方淳,等.颅颈部动脉狭窄的增强ＭＲＡ与ＤＳＡ比较研究.介入放射学杂志,2005,10（5）：470-471.
6 Pan XM，Saloner D,Reilly LM,et al. Assessment of carotid artery stenosis by ultrasonography,conventional angiography,and magnetic resonance angiography：correlation with ex vivo measurement of plaque stenosis.J Vasc Surg,1995,21:82-88.
作者单位： 223300 江苏淮安,淮安市第一人民医院神经内Ⅰ科
（编辑：田 雨）