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【摘要】 目的 评价宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断和治疗价值，进一步证实宫腔镜是绝经后出血的最佳检查手段。方法 对126例绝经后子宫出血患者进行宫腔镜检查，其中49例同时行宫腔镜下手术。结果 萎缩性子宫内膜36例，子宫内膜息肉19例，宫颈管息肉9例，子宫黏膜下肌瘤9例，子宫内膜增生过长18例，子宫内膜癌10例，子宫内膜不典型增生12例，其他13例。绝经后子宫出血宫腔镜诊断与病理诊断符合率78.57%。对其中30例行宫腔镜直视下手术，19例行电视宫腔镜下电切术。结论 宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断和治疗具有实用价值，诊断阳性率高，不易漏诊。同时，选择合适病例行镜下手术，具有操作简单、病人痛苦小、并发症少、术后恢复快的优点。
【关键词】 绝经后期；子宫出血；宫腔镜检查；子宫内膜肿瘤
Value of hysteroscopy for patients with postmenopausal uterine bleeding
WEI Li-cong,ZHANG Feng-ge,LU Yu-lian.et al.Department of Obstetrics and Gynecology,Maternity and Child Care Hospital of Shunyi District,Beijing 101300,China
【Abstract】 Objective To evaluate the value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of postmenopausal uterine bleeding,to form that hysteroscopy is the best way to examine postmenopausal uterine bleeding.Methods The author used the diagnostic technique of hysteroscopy and direct biopsies to analyse the causes of postmenopausal bleeding of 126 patients,among which 49 patients was operated at the same time.Results The results showed that atrophic endometrium（36 cases） was the most mommon cause of postmenopausal bleeding,and endometrial hyperplasia（18 cases）、atypical endometrial hyperplasia（12 cases）、submucousl eiomyoma（9 cases）,endometrial polyp（28 cases） were also common in the patients with postmenopausal bleeding.There were 10 endometrial carcinomas.The coincident rate between hysteroscopy and directed biopsies was 78.57%.Conclusion So the use of hysteroscopical technique is of great significance in finding out the causes of postmenopausal bleeding,making a definite diagnosis of endometrial carcinoma and precancerouslesion,and further preventing the occurrence of endometrial carcinoma.The examination of hysteroscopy is an effective and valuable method for diagnosing postmenopausal bleeding.
【Key words】 postmenopause;uterine hemorrhage;hysteroscopis;endometrial neoplasms
绝经后子宫出血是指绝经1年后出现阴道流血。随着人类的寿命不断延长，绝经后子宫出血越来越多地成为临床常见病症。出血的原因有多种，传统的诊断方法系采用诊断性刮宫。但因其为盲性操作，往往致取材不准确，常有10%~35%病变被遗漏［1］。超声波检查仅能提供影像学图像，对直径2cm以下的息肉与肌瘤分辨不清，无法直接准确地判断宫腔内病变。而宫腔镜的临床应用为这一领域开辟了一个新的纪元。现将我院应用宫腔镜检查及治疗绝经后出血的结果总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001年7月~2004年12月宫腔镜检查异常子宫出血1486例中绝经后子宫出血126例进行了宫腔镜下诊断，其中30例行宫腔镜直视下手术，19例行电视宫腔镜下电切术。年龄最小42岁，最大78岁。绝经年限最短2年，最长34年。126例中94例为少量不规则出血，6例为极少量出血伴阴道排液，26例出血如月经量。
1.2 方法、设备及膨宫介质 采用日本产Olympus宫腔镜，德国产黑白B超，探头频率为3.5MHz，选用5%葡萄糖液作膨宫介质。
不规则出血可选在任何时间进行。宫腔镜检查：常规消毒宫颈，压力维持在10.6~11.0kPa。可疑内膜癌降低膨宫压力，待冲洗液流出清亮，子宫内膜清晰可见时，缓慢移动镜体，按顺序检查子宫腔。活动性出血、急性生殖道感染、严重心肺功能不全或急性高血压均为禁忌证。126例均进行宫腔镜直视下活检或宫腔镜检查后的定位活检。其中22例绝经后内膜萎缩取病理困难行宫腔涂片，送病理组织学检查。
2 结果
2.1 宫腔镜检查结果 （1）萎缩性子宫内膜36例：镜下见子宫腔形态较小，轮廓清晰，子宫腔长变短，但显得宽大，双侧输卵管开口清晰，内膜菲薄、平滑，色泽黄白、光亮，有时可见点状或片状出血斑，检查后刮宫可能无组织物刮出。24例刮出极少量内膜送病检，12例未刮出组织行宫腔涂片并进行细胞学检查。（2）子宫内膜息肉19例：息肉位于宫腔的任何部位，呈指状或舌状突出，色红、质软，直径1~2cm，表面光滑，可见细小血管，蒂细，随膨宫液浮动。（3）宫颈管息肉9例：特征同子宫内膜息肉，有的肉眼可见脱落于宫颈口之外。（4）子宫黏膜下肌瘤9例：部位多在宫底部，4例有蒂呈球样突起在宫腔内，色白，表面光滑，可见血管分布。其中有3例蒂长可脱出宫口外，宫腔镜检查同时行肌瘤扭转术。（5）子宫内膜增生过长18例：内膜呈橘黄色或浅黄色，有光泽，多数呈不规则脱落伴出血，少数内膜肥厚、水肿。但其中3例见内膜肥厚者病理诊断为增生期子宫内膜。（6）子宫内膜癌10例及子宫内膜不典型增生12例：多数病例发现较早，病灶位于子宫底或两侧宫角部，局部呈菜花状隆起，质脆，灰白色，周围血管怒张，紊乱。2例患者出血时间半年以上，见整个宫腔内充满质脆、烂肉样组织，随膨宫液流出，1例符合以上早期特征者，病理诊断为子宫内膜增生过长。12例内膜不典型增生者内膜增厚、有异形血管。（7）宫内节育器（IUD）13例：11例位置正常，5例嵌入变形，在取出过程中环断裂，但最终完整取出。见节育器部位的宫内膜有明显压痕和淤斑。1例为双环，均顺利取出。
2.2 宫腔镜检查结果与组织病理学诊断结果对照 见表1。 表1 宫腔镜检查与病理诊断对照126例患者宫腔镜检查与病理诊断符合率为79.4%，其中宫腔镜检查诊为萎缩性子宫内膜36例，12例无组织刮出而行宫腔涂片送检，35例病理诊断证实，1例为子宫内膜炎，诊断符合率97.2%；子宫内膜息肉19例，宫颈管息肉9例，病理诊断符合率均为100%；子宫黏膜下肌瘤9例，病理诊断9例，符合率为100%。子宫内膜增生过长18例，病理诊断11例，符合率61.1%，另7例为子宫内膜不典型增生3例，增生期子宫内膜3例，子宫内膜炎1例；子宫内膜癌10例，病理诊断9例，符合率90.0%，另1例为子宫内膜不典型增生。12例子宫内膜不典型增生，病理诊断8例，符合率66.7%。
2.3 治疗结果 采用直视下子宫内膜息肉摘除术19例，带蒂的小黏膜下肌瘤摘除2例，13例IUD直视下取出。平均手术时间40min。其中1例子宫纵隔合并子宫黏膜下肌瘤摘除术后仍反复不规则出血，又行子宫切除术。
3 讨论
宫腔镜检查是当前诊断子宫内膜病变阳性率最高的手段之一。有关绝经后子宫出血病因的诊断方法，目前有诊断性刮宫、B超检查和宫腔镜等，但宫腔镜检查明显优于B超检查和诊断性刮宫。B超检查虽无创伤性，可重复使用，但不能发现＜1~2cm的宫腔占位病变，检查异常子宫内膜的漏诊率为5.5%［1］，对子宫内膜增生过长及子宫内膜癌的初期为局灶性者易漏诊。本文曾发现2例灶状子宫内膜癌变。有报道B超了解绝经后出血宫内病变的特异性近30%［1］。
本组结果提示，萎缩性子宫内膜仍是绝经后子宫出血的主要原因（36/126）。随着绝经时间延长，体内雌激素水平逐渐下降，导致：（1）子宫内膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞形成腺体囊肿，引起小静脉破裂出血；（2）内膜局部抗感染能力下降，易受细菌感染使浅表毛细血管破裂出血；（3）萎缩性子宫内膜出血的机制可能与内膜血管的解剖学变化或局部凝血机制异常有关［2］。由于内膜极度萎缩，腺体和间质几乎完全消失，仅有表面黏膜上皮，且有浅表黏膜溃疡，易导致老年子宫内膜炎并出血。
子宫内膜息肉（19/126），是绝经后子宫出血的第二个常见原因。这可能是绝经后卵巢虽不能再分泌雌激素，但肾上腺分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝内经芳香化转成雌酮，雌酮长期作用于子宫内膜［3］，可使其增生过长，慢慢向上生长突出于子宫内膜表面而形成息肉，可发展为腺瘤样增生，甚至癌变［3，4］。宫腔镜检查较完整地取出息肉，病理检查可看到由良性息肉开始发展为内膜癌的移行［4］。当体内激素水平波动时，导致内膜不规则剥脱出血。
对绝经后子宫出血首先要排除的是子宫内膜癌。本组发现子宫内膜癌10例，不典型增生12例，占所检病人的7.9%及9.5%。以往对子宫内膜癌的诊断方法有宫腔拉网、宫腔负压吸引等，阳性率不高，而单纯的刮宫术因宫腔仍有被遗漏的区域而造成漏诊。宫腔镜可直视下观察到宫腔内情况，鉴别宫腔内占位类型、病灶大小、生长部位、形态。子宫内膜癌可发生在子宫各部位，位于子宫体部位较多，本组10例内膜癌位于宫体部8例。内膜癌呈两种方式生长：（1）弥漫型：肿瘤累及整个宫腔内膜6例，呈息肉菜花状，表现有坏死、溃疡，组织呈灰白色，质脆、有污秽感，组织糟脆，血管怒张，走行紊乱，有时伴有出血和坏死，或豆渣样，易出血，可见粗大异型血管；（2）局限性：肿瘤局限于宫腔角部2例，累及内膜面不大，组织呈息肉样或表面粗糙呈颗粒状，2例为灶状癌变。宫腔镜可直视下观察到病变情况做定位诊断性刮宫进行活体组织病理学检查。但应用膨宫液存在癌细胞随膨宫液逆流进入腹腔，导致癌细胞扩散，影响预后的危险，应引起注意，但也有学者认为宫腔镜并不增加癌细胞向腹腔扩散的可能性，是针对可疑子宫内膜癌的一种较好的诊断方法［5］。
IUD亦是绝经后子宫出血的原因之一。由于绝经后子宫萎缩，致IUD变形、嵌顿，如单纯取器往往有困难。本组13例均在宫腔镜直视下顺利取出。本文认为，IUD应在绝经后6个月~1年内取出。
宫腔镜诊断息肉、肌瘤敏感性很高，但是诊断子宫内膜增生过长敏感性仅61.1%，说明宫腔镜也有漏诊和误诊。宫腔镜结合病理检查诊断更准确可靠。宫腔镜直视下取组织活检的诊断灵敏度达98%，目前被认为是最佳的诊断方法。宫腔镜另有融诊断和治疗同一过程之优点，既能提高诊断准确性又能进行镜下治疗。本组19例子宫内膜息肉和9例宫颈息肉，采用器械夹住根部扭转取下，再用刮匙刮息肉基底部或电切基底部，再进行宫腔镜检查是否摘除干净。有9例子宫黏膜下肌瘤用电切切除，术后恢复良好，宫腔镜手术可替代子宫切除治愈黏膜下肌瘤、息肉等良性疾病。总之，宫腔镜具有直观、准确、融诊断与治疗一体的优点，结合病理检查是目前诊断绝经后出血最佳的方法之一。在排除阴道和宫颈因素后，行宫腔镜检查是极有价值的，应当列为常规检查手段之一。
【参考文献】
1 夏恩兰.宫腔镜在绝经后出血病因诊断中的应用价值. 中国实用妇科与产科杂志，2000，16（3）：135.
2 Hourihan HM,Sheppard BI.A morphometric study on the effect of oral norethisterone or levonorgestrel on endometrial blood vessels.Contraception,1986,34（5）:603.
3 魏杨，薛加强，林守静.绝经后应用激素代替治疗妇女的子宫内膜细胞形态观察.中华妇产科杂志，1997，32（7）：432.
4 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001，86.
5 邬静.宫腔镜诊治绝经后子宫出血35例临床分析.中国计划生育学杂志，2003，10：624-625.
作者单位： 101300 北京，北京市顺义区妇幼保健院
（编辑：江 枫）