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【摘要】 目的 探讨磁刺激运动诱发电位对足筋膜间隙综合征的诊断价值。方法 1996年6月~2004年10月，对241例足部损伤患者经双侧腘窝磁刺激坐骨神经。以最大输出量的70%刺激。同心圆针电极插入足部各筋膜间隙内相应的肌肉中，记录各自的运动诱发电位的潜伏期及波幅变化。同时采用Whiteside法测压装置监测足部各筋膜间隙内压的变化。结果 26例主诉伤足无法忍受的剧痛进行性加重，并伴有明显伤足肿胀，相应肌肉的MEP潜伏期明显延长，当潜伏期为健侧的（1.9±0.22）倍时，筋膜间隙内压均＞30mmHg，确诊为足筋膜间隙综合征。结论 通过磁刺激运动诱发电位与间隙内压监测对足筋膜间隙综合征诊断的对照研究发现，磁刺激MEP作为诊断足筋膜间隙综合征的客观指标具有重要的价值。
【关键词】 损伤；筋膜间隙综合征；运动诱发电位
Comparisive study on the magnetic stimulation motor evoked potential and the interstitial pressure measure for the diagnosis of foot compartment syndrome
ZHOU Xu-hui,ZHANG Yong,YAN Wang-jun,et al.Department of Orthopaedics,Changzheng Hospital,Shanghai 200003,China
【Abstract】 Objective To explore the diagnostic value of magnetic stimulation motor evoked potential （MEP） in foot compartment syndromes.Methods Between June 1996 and October 2004,the sciatic nerves in 241 patients with feet injuries were stimulated magnetically at the upper back knee.The stimulating intensity was maximal 70%.The electordes were inserted into the muscle which were included by itself foot department.The impedance of the electrodes were less than 5kΩ.The filtration wave were 20~200Hz.The change of latency and amplitude of MEP were recorded.At the same time,the clinical presentation was noticed and the interstitial pressure was measured with Whiteside's method.Results 26 patients complained to have more and more unendurable pain of foot accompanied with swelling.The latency of MEP for the muscle included in this department prolonged significantly.When the latency was as long as （1.9±0.22） times of normal leg,the foot interstitial pressure was more than 30mmHg.These cases were diagnosed as foot department syndromes.Conclusion It easy to find that magnetic stimulation MEP has an important value in the diagnosis of foot compartment syndromes by comparisive study on the magnetic stimulation MEP and the interstitial pressure measured for diagnosis of foot compartment syndromes.
【Key words】 injury;compartment syndromes;motor evoked potential
近年来对足筋膜间隙综合征的发病机制及治疗有了更进一步的认识［1，2］。但对磁刺激运动诱发电位（MEP）与足筋膜间隙综合征的相互关系缺乏足够的了解。笔者近年来对241例足部损伤患者进行筋膜间隙内压监测的同时行相应间隙内肌肉磁刺激MEP的检测，26例筋膜间隙内压＞30mmHg患者，相应肌肉MEP潜伏期明显延长，为健侧的（1.9±0.22）倍。本文旨在探讨磁刺激运动诱发电位对足筋膜间隙综合征的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组241例足部损伤患者中26例发生足筋膜间隙综合征，男17例，女9例；右足14例，左足12例；年龄14~68岁，平均51.2岁。其中孤立性跟骨骨折7例，跖骨骨折4例，跗骨骨折3例，跗跖关节骨折脱位3例，跟骨骨折伴跖骨骨折4例，跟骨骨折伴跗跖关节骨折脱位5例。闭合骨折19例，开放骨折7例。合并伤：脊髓功能受损3例，多发骨折6例，颅脑损伤2例，腹部脏器伤2例。
1.2 方法
1.2.1 足部各筋膜间隙内压的监测 241例足部损伤患者于伤后1~10h内，采用Whiteside法测压装置监测足部各筋膜间隙内压1次/2h。骨间间隙进针点位于两跖骨间；第一及第五跖骨基底下方分别为测定内、外侧间隙内压进针点；选内踝下2cm处，向跟骨载距突下方垂直插入测压针头直达跟骨，再回撤2~3mm则能测量跟部间隙内压，于该进针点下方1cm处进针2.5cm，普通汞柱血压计即可显示中间浅间隙内压。
1.2.2 磁刺激MEP监测 监测足部各筋膜间隙内压的同时，将直径12.5cm的环状磁刺激线圈置于腘窝上缘，以最大输出量的70%刺激。同心圆针电极插入相应肌肉肌腹记录MEP，各进针点与其间隙内压的监测进针点相同。各电极阻抗均＜5kΩ,滤波带通20~200Hz，分析时程50ms，增益0.5~1mV。记录双侧足部各筋膜间隙相应肌肉MEP信号，1次/2h，进行对比分析。
1.3 相关性分析 将患侧各时间点MEP的波幅、潜伏期与健侧同一时间点MEP的波幅、潜伏期相除得一比值。采用Spearman秩相关分析法分析该比值与筋膜间隙内压的相关性。
2 结果
足筋膜间隙内压升高，间隙内相应肌肉MEP潜伏期明显延长，波幅降低。采用Spearman秩相关分析发现：当间隙内压升高时，虽然间隙内肌肉MEP波幅比值降低，但两者之间无显著相关。而间隙内压变化与相应肌肉MEP潜伏值比值的变化之间存在着明显相关性。26例主诉无法忍受的伤足部剧痛进行性加重，并伴有明显肿胀，当肌肉MEP潜伏期延长为健侧的（1.9±0.22）倍时，相应间隙内压均＞30mmHg，可确诊为足筋膜间隙综合征。
3 讨论
3.1 磁刺激MEP的优缺点 磁刺激具备一些电刺激无法比拟的优点［3］：（1）磁刺激的穿透性极强，刺激可以达到较深的部位；（2）磁刺激诱发的电流强度较低，因而刺激引发的疼痛感或其他不适感明显低于电刺激；（3）无需紧贴皮肤放置电极，不必对刺激点进行皮肤的处理，因而简化了操作程序；（4）可以根据刺激的实际效果，随时方便地调整刺激部位，直至获得满意的结果；（5）患者没有与刺激仪器直接接触，一方面减少了患者因漏电而发生触电的可能性，另一方面在一定程度上减少了刺激伪差。
尽管磁刺激技术有以上的优点，与电刺激相比亦有少许不足之处：（1）磁刺激需要一个价值昂贵却又十分笨重的磁刺激装置，包括磁刺激仪、磁刺激线圈以及彼此相连接的导线；（2）常规用于MEP测定的磁刺激装置进行重复刺激的频率极低，通常只能3~4s刺激1次。这是由于仪器内部的电容器容量较大，需要较长的充电时间之故。另外，反复充电过程使得电容器迅速发热，常迫使仪器暂时停止工作，无谓延长检查等候时间；（3）由于磁刺激线圈周围形成了一个高强度变化磁场，因此容易受到磁化而影响功能的一切物品均应放置在远离线圈的位置。
3.2 磁刺激足筋膜间隙综合征相应肌肉MEP波幅的特点 MEP波幅绝对值所反映的是运动神经元活动的总和，其受许多因素影响：（1）在刺激瞬间，运动神经元与前角细胞之间存在复杂的相互反应，而且个体间以及一个受检查者本身每次刺激之间也存在差异；许多因素可引起这种变异性的出现，而且大多难以或不能控制［4］；（2）磁圈的位置很关键，甚至在同一位置最小角度的变化，可明显地改变下一个反应的波幅；（3）由于神经递质的释放或再摄取，第一反应波常较大，即使记录条件仍保持相同，但随后的刺激所诱发的反应波幅不能与之同样大小；（4）轻微的肌肉收缩可产生较大的易化而影响波幅值。本研究发现磁刺激足筋膜间隙综合征相应肌肉MEP波幅在不同个体或不同时间有很大差异，标准差较大。W检验示波幅为非正态分布，故不作参考指标。
3.3 磁刺激足筋膜间隙综合征相应肌肉MEP潜伏期的特点 MEP是刺激中枢神经组织并在骨髓远端、外周神经或肌肉记录到的电信号，它能直接反映脊髓下行传导束和外周运动神经的功能状态。在电生理检测中，潜伏期最少包括三部分：（1）在刺激部位诱发神经动作电位所需的刺激时间；（2）神经纤维的动作电位到达运动终板的播散时间；（3）在肌肉内冲动越过运动终板激活肌纤维及从激活部位到接受电极所需的时间［5］。
神经干与肌肉对缺血的耐受性不同。虽然神经干对缺血的耐受性较肌肉长，但神经对缺血的反应更敏感，缺血30min即可出现神经传导功能障碍。因此监测MEP的变化能较早地反映筋膜间隙内压的升高。但是潜伏期的长短与神经纤维直径大小及传导最快的α运动纤维有关。不同神经及肌肉组织的MEP潜伏期差别很大。因此将MEP潜伏期与健侧对比，分析比值的变化更具有意义。我们采用同心圆针电极记录足部各筋膜间隙内肌肉的MEP，并将患侧值除以健侧值，分析该比值与筋膜间隙内压变化的相关性。发现间隙内压变化与相应肌肉MEP潜伏期的变化之间存在着明显相关性。当肌肉MEP潜伏期延长为健侧的（1.9±0.22）倍时，相应间隙内压均＞30mmHg，确诊为足筋膜间隙综合征。
总之，采用磁刺激MEP检查对诊断足筋膜间隙综合征具有重要价值，当足部受损后出现明显肿胀、剧烈而涉及全足的疼痛，伴肌肉被动牵拉痛，可及早进行各筋膜间隙内肌肉的MEP监测，当MEP潜伏期延长为健侧的（1.9±0.22）倍时，应考虑足筋膜间隙综合征的发生，及早行切开减压术。
【参考文献】
1 Browner BD, Jupiter JB, Levine AM.Skeletal trauma,2nd ed. Philadelphia: Harcourt publishers limited,1998,2412-2418.
2 周许辉，贾连顺，陈雄生，等.跟骨骨折合并肌筋膜间室综合征的诊断与治疗.中华骨科杂志，2001，21：408-411.
3 Lissens M R, Vanderstracten GG. Motor evoked potentials of the respiratory muscles in tetraplegic patients. Spinal Cord,1996,34:673-678.
4 Macdonell RAL，Donnan GA. Magnetic cortical stimulation in a cute spinal cord injury. Neurol,1995,45:303-306.
5 卢祖能，曾庆杏，李承晏，等.实用肌电图学.北京：人民卫生出版社，2000，204-206.
作者单位： 200003 上海，长征医院骨科
（编辑：萧 凝）