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【摘要】 笔者对乳糜尿的发病机制和治疗方法进行了深入研究，创用“腹膜后注射硬化剂淋巴封闭疗法”，获得突破性疗效，改变了外科手术治疗的思维定势，从而为广大乳糜尿患者造福终身。
【关键词】 乳糜尿；腹膜；硬化疗法；淋巴管
【Abstract】 This paper aimed to probe into the mechanism and treatment of chyluria.A new approach block therapy via retroperitoneal injection sclerotherapy was adopted and proved to be a great breakthrough,which changes the stereotype of surgical treatment and thus is of much benefit to the patients suffered from chyluria.
【Key words】 chyluria;peritonaeum;sclerotherapy;lymph atic vessels
乳糜尿（chyluria）是一种慢性顽固性病症，临床以尿液呈乳白色或乳酪样，或色泽混浊为主要症状，属于祖国医学中“膏淋”、“尿浊”的范畴。现代医学则认为，从肠道吸收的乳糜液不能按正常的淋巴道引流至血液，而逆流至泌尿系淋巴管中，以致该淋巴管内高压、曲张、破裂，乳糜液溢入尿中，使尿液呈乳白色，故称其为乳糜尿。
1 乳糜尿的混浊度和颜色及实验室鉴定方法
乳糜尿的混浊度及颜色可依乳糜含量的多少而异。而乳糜含量又常受患者的运动强度、食入脂肪量、淋巴管破裂程度等因素所影响。因此，乳糜尿患者，劳累或进食高脂饮食后症状往往加重。发作时可有畏寒、发热，腰部钝痛或下腹不适等伴随症状，休息后可自行缓解。部分患者因大量乳糜血尿，营养不良则会出现贫血、低蛋白血症和水肿；也可因乳糜凝块阻塞输尿管而引起肾绞痛；如凝块阻塞膀胱出口，可导致急性尿潴留。如合并泌尿系感染，可呈乳糜脓尿。本症具有间歇发作和自然缓解的特点，或时轻时重，病程有的长达数十年之久。
乳糜尿在体外容易凝结成白色透明胶状凝块。若将患者的乳白色尿液盛入玻璃瓶或玻璃管中静置一段时间后，可见尿液分为三层：上层为脂肪；中层为乳白色或色泽较清的液体，常有小凝块混悬于其中；下层为红色或粉红色的沉淀物，内含有红细胞及白细胞、淋巴细胞等。实验室鉴定方法：在尿液中加入乙醚进行振荡，使其充分混合后，可见脂肪颗粒溶解，尿液转澄清。乙醚蒸发后，取上层液体在显微镜下观察，可见脂肪滴。加入苏丹Ⅲ，可将脂肪滴染成红色。这是常用的诊断方法。
2 引起乳糜尿的致病原因
引起本病的原因大致可分为寄生虫性和非寄生虫性两大类。根据国内报道，绝大多数是起因于丝虫病的感染，据统计有2%~10%的丝虫病患者发生乳糜尿。此外，肿瘤、结核、胸腹部的创伤或手术等，亦可出现乳糜尿。
乳糜尿的发病机制目前尚无定论。一般认为乳糜尿的形成有两种解释：一是广泛的腹部淋巴道阻塞，即正常从肠道吸收的乳糜液经肠干淋巴管达腹主动脉前淋巴结而至乳糜池。当腹主动脉前淋巴结或肠干淋巴管阻塞时，则乳糜液不能进入乳糜池，而通过腹主动脉前淋巴结与腹主动脉旁淋巴结之间的通路，流入腰干淋巴管而至乳糜池。如腰干淋巴管也同时有阻塞时，则乳糜液即逆流至泌尿系淋巴管，使其内压增高、曲张，终至破裂而产生乳糜尿。二是胸导管阻塞。即当胸导管阻塞时，则乳糜池内压增高，乳糜液经腰干淋巴管反流至泌尿系淋巴管，使其内压不断增高，终致破裂而形成乳糜尿［1］。
泌尿系淋巴管破裂的部位，最常见于肾盂，其次为输尿管，有时也可见于膀胱、后尿道等处。
3 乳糜尿的治疗
3.1 中医治疗
乳糜尿的治疗方法很多。祖国医学认为，本症多因湿热下注，蕴结膀胱，气化不利，不能分清泌浊而致。久则肾气受损，下元不固，不能制约脂液而证见虚象。治疗宜清热利湿，分清泌浊或补肾固涩为主。传统的方药有五淋散、萆薢分清饮、六味地黄丸等，在此基础上加减运用，均能取得一定的疗效。此外尚有单方、偏方，如芹菜根、向日葵梗芯、荠菜花等煎水服，亦可收到一定疗效。
3.2 西医治疗
从西医学的角度来看，通常是应用手术治疗。然而，如何定位诊断，则是摆在我们面前的一个难题。只有有了确切的诊断依据，合理的治疗方案才能建立。对乳糜尿的诊断方法，有用尿路造影者，有用淋巴造影者，有用膀胱镜检查者，其目的是寻找出肾盂淋巴瘘的所在。运用这类检查方法，推动了泌尿外科诊断技术的发展，提高了临床医生的诊病能力。遗憾的是临床上无论应用哪种定位诊断法，从未发现乳糜瘘口位于泌尿道的确切部位。
在治疗方面：诸如肾盂冲洗疗法，肾蒂淋巴管结扎术，肾包膜剥离术，淋巴管精索（或卵巢）静脉吻合术，胸导管改流术（与半奇静脉吻合术）等，这类手术的目的都是为了阻断肾盂淋巴瘘的通道，以期达到根治乳糜进入泌尿道。然而“肾盂淋巴瘘”的位置在手术中是见不到的，疗效难以预测。
4 病案举例
例1，患者，女，23岁，1983年6月10日来我院入住泌尿外科病房。患有乳糜尿半年，经膀胱镜检查及逆行造影，诊断为双侧乳糜尿，随后进行左侧肾蒂淋巴管结扎术，2周后又对右侧进行了同样的手术。术后尿液转清，肉眼乳糜消失。虽然患者痊愈出院，但经历了两次手术，给患者带来的伤痛却非常大。
例2，患者，男，32岁，1992年5月初来我院泌尿外科就诊。询问病史时，得知患者在1个月前在上海某大医院做了右侧肾蒂淋巴管结扎术，痊愈出院。手术后20多天，乳糜尿复发，故来就诊。随即为他做了体格检查，右侧腰部创口愈合良好，切口下面的第11肋骨已切除了一大截，皮下还能触到残端。右侧做了手术，或许因淋巴管压力高而左侧肾盂淋巴瘘再次出现，未再住院治疗，改用中药门诊治疗而愈，回家休养。
从上述病例可见，手术治疗对乳糜尿患者的损伤较大，且手术操作繁琐困难，手术后的效果不肯定。因此，如何减轻患者的痛苦，寻找一条最佳途径来有效地根除乳糜尿，是摆在我们面前的一个医学难题。
5 讨论
笔者在临床医疗实践中，对乳糜尿患者，从发病原因、病理变化着手，大量搜集治疗“膏淋”的中医古方，累积临床验方，参考大量国内外文献资料，加以分析研究，创用中药“石莲子汤”治疗乳糜尿患者1000多例，获得了较好的治疗效果［2，3］。
与此同时，通过临床实践，开创了腹膜后注射硬化剂淋巴封闭疗法。该疗法是利用高渗葡萄糖溶液注射到后腹膜前方扩张的淋巴系网络周围，引起化学性炎症反应，使淋巴管闭塞，以达到治疗乳糜尿的目的。具体操作方法如下：（1）首先运用有色的指示剂，观察肾周围组织腔隙范围与淋巴网络的分布，并以摄取影像的对比方法，显示出注射硬化剂的封闭疗法的部位。（2）患者采取俯卧位，腹部垫枕，使腹部平坦。（3）以50%的高渗葡萄糖溶液40ml，加维生素C 0.5g（5ml）。（4）1%利多卡因5ml，局部麻醉，减轻穿刺皮肤的疼痛，或加入注射液中。（5）皮肤常规消毒，并铺洞巾。（6）用9号长针头，在注射侧第12肋尖端内下方1cm，与骶棘肌外侧交界处，针头向内上方倾斜30°刺入约6cm深，到达腰背筋膜下，即将药液徐徐注入后腹壁前面的部位。每隔3~5天注射1次，每侧以3~6次为一疗程。（7）注射后令患者向健侧卧，至疗程结束后，方可缓慢下床活动。
笔者在临床中运用腹膜后注射硬化剂淋巴封闭疗法治疗乳糜尿182例，经过临床观察和远期随访，证实近期疗效满意，远期疗效更佳，不仅治愈率高，复发率低，且简便易行，疗效确切，具有根治性意义［4］，也使大批的乳糜尿患者避免了手术中的风险和遭受重大手术创伤的痛苦，且减轻了患者的经济负担。
【参考文献】
1 中山医学院《内科疾病鉴别诊断学》编写组.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，1980，608-609.
2 姚正子.石莲子汤治疗乳糜尿408例报告.新医学，1974，5（6）：257-258.
3 姚正子.石莲子汤治疗乳糜尿534例的临床分析.中华泌尿外科杂志，1983，3（4）：144-145.
4 姚正子.泌尿外科X线检查与临床读片.合肥：安徽科学技术出版社，1986，15.
作者单位： 230001 安徽合肥，安徽省立医院