Sigma直肠膀胱术

    1997年9月~2005年9月，我院对10例膀胱肿瘤患者行Sigma直肠膀胱术，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组10例，均为男性，均为多发性、复发性膀胱移行细胞癌。病程6个月~2.5年。尿道膀胱镜检查未见膀胱颈及前列腺尿道部肿瘤浸润，病理分级Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，临床分期T1期4例，T2期6例。术前检查血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、钾（K+）、钠（Na+）、钙（Ca2+）、氯（Cl-）、二氧化碳结合力（CO2CP），均在正常范围内，术前内镜检查，未发现结肠病变，肛门括约肌功能正常。

　　1.2  手术方法 

　　连续硬膜外麻醉，全膀胱切除术及尿流改道一期完成。全膀胱切除后，找到乙状结肠和直肠结合部，从连续部开始在结肠带处向远侧端和近侧端切开肠管总长度为24cm，吸尽肠内容物，用碘伏轻拭，消毒肠腔。在直肠乙状结肠顶部留置两根牵引线，使劈开的肠管呈倒“U”型。缝合Sigma直肠膀胱的后壁（内层2-0肠线作连续锁边内翻缝合，外层1号丝线作浆肌层间断缝合）。在腹膜后向上游离两个侧输尿管，在腰骶的前方切开后腹膜，将两侧输尿管及连同的支架管由此孔拉出。在切开的乙状结肠直肠肠腔后壁上选择两个输尿管植入口，将输尿管做成乳头，再与肠黏膜无张力吻合，防止反流。将两输尿管支架管插入肛管带出肛门，再将肛管置入直肠内，调整三根管在直肠内的位置，左右输尿管做好标志，各接引流袋，三管固定于肛门周围防止过早脱出。用丝线将肠后壁浆肌层固定于骶前韧带上。后腹膜缝合覆盖于肠管输尿管连接处。缝合Sigma直肠膀胱的前壁，完成低压袋的建立。清洗腹腔、盆腔腹膜化，盆腔腹膜外置引流管，低压负压吸引。

　　2  结果

　　本组10例，手术过程顺利，术中平均输血800ml，无手术死亡。术后切口无感染，均恢复顺利。术后9~10天拔输尿管支架管及肛管。术后均口服碳酸氢钠片。术后复查K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2CP、BUN、Cr均在正常范围内，尿控良好，3个月后基本达尿粪分流。

　　3  讨论

　　全膀胱切除术后必须解决尿流改道问题，输尿管乙状结肠吻合术是1852年由Simon首先提出的利用肛门括约肌作为可控机制的尿液转流方法。但经几十年的应用中，效果仍不令人满意，如手术后可出现电解质失衡、逆行感染、肾盂肾炎、肾功能损害及肾结石等并发症，使之逐渐被临床抛弃。最近几十年来各种腹壁造口的可控膀胱术引起了人们的很大兴趣。但经过一段时间的实践后，发现那些可控膀胱并不如人们最初预期的那样理想。除了需要用一段相当长的肠道，进行费时而复杂的手术外，术后并发症也较多，降低了患者的生活质量。

　　本术式具有新膀胱容量大、内压低、顺应性好、无反流、不影响上尿路功能，无严重全身营养代谢紊乱等优点，通过乙状结肠非管状化和侧吻合保证了低压，并清除了高压收缩及双侧输尿管与Sigma直肠膀胱后壁作乳头式抗反流吻合，有效地防止了尿液反流，从而对上尿路提供了较好的保护。除了利用肛门括约肌控制排尿机制外，因不需腹壁造口，患者生活较为方便，术后无需佩戴尿袋，不必间歇导尿，提高了生活质量，患者乐于接受，可作为肛门括约肌功能良好的膀胱疾病患者尿流改道的一种简单而又较好的术式。

　　作者单位： 137400 内蒙古兴安盟，科右前旗人民医院泌尿科