力月西、英诺瓦在连续硬膜外麻醉中对“胆―心反射”的协同作用

    【摘要】  目的  探讨力月西、英诺瓦在连续硬膜外麻醉中对胆―心反射的协同作用。方法  取ASA Ⅰ~Ⅱ级择期行小切口胆囊切除术的病人60例，年龄＜65岁，随机分为力月西连续硬膜外（C）组，英诺瓦连续硬膜外（R）组，力月西、英诺瓦连续硬膜外（F）组，每组20例。观察术中牵拉胆囊时，病人恶心、呕吐、心率（HR）、血压（BP）及血氧饱和度（SpO2 ）变化。结果  力月西、英诺瓦与连续硬膜外联合运用，在行小切口胆囊切除术中，有相互协同作用，消除了术中胆―心反射，HR、BP、SpO2 更加平稳。结论  力月西、英诺瓦与连续硬膜外麻醉联合应用对连续硬膜外麻醉效果评定更加优良，并达到完善的连续硬膜外的麻醉效果。

　　【关键词】  连续硬膜外;胆―心反射;小切口胆囊切除术
   
    力月西具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用，为椎管内麻醉辅助用药，英诺瓦为芬太尼与氟哌利多二者合剂的英文名称，其中芬太尼属强效麻醉性镇痛药，氟哌利多属酰苯类抗精神病药，有精神安定及增强镇痛药的镇痛作用，两者合用，可使病人产生特殊麻醉状态。在腹腔手术中除了维持各项生理功能的平稳外，还具有有效地预防并减轻胆—心反射的重要作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　ASA Ⅰ~Ⅱ级，择期行小切口胆囊切除术的病人60例，男26例，女34例，年龄＜65岁，术前无精神、神经疾病史，无严重的肝肾和心脑血管疾病。随机分为力月西连续硬膜外（C）组,英诺瓦连续硬膜外（R）组及力月西、英诺瓦连续硬膜外（F）组，每组20例，常规术前30min肌注阿托品、苯巴比妥钠。

　　1.2  方法 

　　病人取侧卧位，常规 T8~T9穿刺点，穿刺时有突破感，回抽无脑脊液及回血，推空气无阻力，视为穿刺成功。置导管退出穿刺针，导管固定以后将病人平卧位，监测HR、BP、SpO2、ECG，并在30min内输林格液500~1000ml，2%利多卡因5ml，5min后酌情追加2%利多卡因，0.75%布比卡因混合液5~10ml，阻滞平面在T4~T10。

　　1.3  监测指标

　　用针刺测试感觉阻滞平面，给药后 3~5min测定1次至手术开始，病人出现麻木，针刺完全无疼痛感觉，确定连续硬膜外麻醉平面。分组： （1）C组，在切皮前5min静脉注射力月西0.03~0.04mg/kg，切皮进腹无疼痛，肌松效果好，HR、BP、SpO2无明显改变，在牵拉胆囊时，HR明显下降，最低48次/min，BP 70~40mmHg，SpO290%。用阿托品0.5mg，麻黄素15~30mg静脉注射，鼻道管吸氧再次牵拉胆囊时，HR、BP、SpO2仍然下降，手术暂停；（2）R组，切皮前5min静脉注射英诺瓦0.5u，HR、BP、SpO2与C组无明显差异，牵拉胆囊时，监测HR下降55次/min，BP 84~50mmHg，有恶心呕吐用阿托品0.25g，麻黄素15mg，HR、BP、SpO2上升，可维持至手术结束；（3）F组，切皮前5min静脉注射力月西0.03~0.04mg/kg和英诺瓦0.5u后，牵拉胆囊时无恶心、呕吐，HR、BP、SpO2均正常，病人处于浅睡眠状态，呼之能应，能达到完善的麻醉效果。

　　2  结果

　　2.1  3组病人一般情况 

　　3组病人性别、年龄、体重和麻醉时间差异无显著性（P＞0.05）。见表1。 表1  3组病人一般情况（略）

　　2.2  3组HR、BP、SpO2情况 

　　C组HR、BP、SpO2明显下降。 R组HR、BP、SpO2下降后用升压药可维持手术。 F组HR、BP、SpO2稳定。见表2。表2  3组病人麻醉术中HR、BP、SpO2、恶心、呕吐情况（略）注：与 F组比较，*P＜0.05

　　3  讨论

　　力月西，通用名咪达唑仑，具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑作用，为椎管内麻醉辅助用药，血中半衰期为 1.5~2.5h。英诺瓦为芬太尼与氟哌利多二者合剂的英文名称。其中芬太尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，其镇痛效力为吗啡的80倍。氟哌利多属丁酰苯类抗精神病药，有精神安定及增强镇痛药的镇痛作用，特点是体内代谢快、作用维持时间短。二者合用可使病人产生特殊麻醉状态，称为神经安定镇痛术。
　
　　胆囊切除术中胆道部迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，术中游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时可发生胆―心反射和迷走神经―迷走反射，引起迷走神经兴奋，病人恶心、呕吐，同时病人出现牵拉痛，并引起反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血而致心律失常、血压下降等生理改变。小切口胆囊切除术中由于切口较小、手术野局限，牵拉胆囊时更易发生胆―心反射，从而影响手术的顺利进行。故在手术中除了保证各项生理功能平稳的同时，有效预防胆―心反射更为重要［1］。

　　单用英诺瓦预防胆―心反射时，由于肌松效果欠佳，手术野暴露不良，牵拉胆囊程度重，容易发生恶心、呕吐、心律失常、血压下降等生理功能改变。单用力月西时其在肌松时易使下颌松弛，舌根后坠，阻塞上呼吸道，影响生理功能的稳定［2］。

　　椎管内麻醉各项生理功能是否保持稳定，主要决定于：（1）交感神经和副交感神经阻滞范围的大小；（2）未阻滞区域所引起的生理紊乱；（3）高位中枢神经系统的调整和整合作用是否健全；（4）反射是否依然存在。力月西、英诺瓦与连续硬膜外协同混合应用，阻滞了连续硬膜外麻醉平面中未阻滞区域的交感神经和副交感神经的活动亢进，以及改善了阻滞区域所引起的生理紊乱。通过作用受体的镇痛、镇静作用，消除了各种保护性反射。同时达到完善的肌松、镇痛作用。通过3组病人比较， F组的HR、BP、SpO2稳定，病人安静时的麻醉效果更加满意，对连续硬膜外麻醉效果的评定更加优良。因此，力月西、英诺瓦在连续硬膜外麻醉中的协同作用有效保证了各项生理功能平稳，同时有效抑制了胆―心反射［3］。

　　需要指出的是力月西、英诺瓦在连续硬膜外麻醉中应注意：（1）掌握适当的用法与用量；（2）单位时间；（3）用药的速度；（4）个体差异。如有不当引起呼吸抑制、深睡眠状态，须托起下颌，面罩给氧，以及其他急救措施。

　　【参考文献】

　　1 吴珏.实用麻醉学.上海：上海科学技术出版社，1976，3,7.

　　2 刘先义.临床麻醉实施程序.北京：人民卫生出版社，2000，207.

　　3 耿志宇，宋琳琳，许幸，等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较.中华麻醉学杂志，2004，24（1）：14-17.

　　作者单位： 443000 湖北宜昌，宜昌卫校附属医院