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【摘要】 目的 通过对主动脉夹层患者的急诊症状进行分析，提高对其认识，减少漏诊、误诊。方法 对最终诊断急性主动脉夹层分离的19例患者的急诊症状、辅助检查结果进行分析和总结。结果 13例（68.4%）首发症状是剧烈胸痛和（或）腹痛，胸痛、胸闷、呼吸困难2例（10.5%），胸痛伴肢体偏瘫1例（5.3%），低血压伴肢体偏瘫2例（10.5%），肩背部酸痛、腹胀1例（5.3%），无痛性晕厥1例（5.3%）。心电图异常11例（57.9%），急诊17例胸片检查异常7例（41.2%），急诊8例增强螺旋CT均发现真假两腔（100.0%），急诊8例超声心动图检查7例见假腔形成（87.5%）。16例心肌梗死三项（CK-MB、Myoglobin、Troponin I）检查异常4例（25.0%）。9例（47.4%）急诊拟诊主动脉夹层分离，10例误诊为其他疾病。结论 本病表现多种多样，提高认识及必要的影像学检查有助于早期诊断。
【关键词】 主动脉瘤；症状和体征；诊断；误诊
主动脉夹层（aortic dissection,AD）是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的一种严重的心血管急症。夹层撕裂是一个动态过程，由于本病受累部位与范围不同，临床表现复杂多变。现对我院2002年1月~2005年9月经急诊确诊或经急诊收入院后最终确诊为本病的19例患者临床表现进行分析、总结，旨在提高对本病的认识，以便早期诊断与治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料
2002年1月~2005年9月经急诊确诊或经急诊收入院后最终确诊为急性主动脉夹层的患者19例，其中男15例，女4例，年龄34~82岁，平均（65.4±13.9）岁，急诊经超声心动图、增强螺旋CT检查确诊9例，入院后经超声心动图、增强螺旋CT、MRI检查确诊10例。
1.2 临床表现
17例患者既往有高血压病史和（或）有动脉硬化病史，13例首发症状是突然出现剧烈持续疼痛，难以忍受，疼痛部位多见于前胸、背部、上腹部，其中6例伴有恶心、呕吐、面色苍白、低血压或休克3例，肉眼血尿1例，应用镇痛药效果较差，2例胸痛、胸闷、呼吸困难、不能平卧，1例无痛性晕厥，伴有Horner综合征样表现，1例肩背部酸痛并有腹胀、腹痛、出汗，1例胸痛伴左侧肢体偏瘫，2例低血压并左侧肢体偏瘫。
1.3 体格检查
14例血压增高，2例血压正常，3例低血压；面色苍白出汗7例，四肢皮肤湿冷及呼吸急促6例；急诊查体四肢脉搏不对称2例，入院后查体四肢脉搏不对称9例；急诊心脏杂音1例（心尖部收缩期杂音），入院后查体心脏杂音3例（主动脉瓣舒张期杂音）；入院后腹部听诊血管杂音1例。
1.4 急诊辅助检查
19例患者均行心电图、血常规、尿常规检查，17例患者行X线胸片检查，16例行心肌梗死三项（CK-MB、Myoglobin、Troponin I）检查，因急诊条件所限，8例患者行超声心动图及增强螺旋CT检查。心电图检查中，11例异常，表现为急性下壁心肌梗死及急性前壁心肌梗死各1例，9例非特异性ST-T改变，4例心动过缓，1例窦性心动过速，2例大致正常；17例X线胸片检查中，7例异常，6例主动脉增宽，1例左侧胸腔积液；血常规检查中5例白细胞计数增高，1例贫血；尿常规1例蛋白尿、血尿；16例行心肌梗死三项检查中，4例异常；8例超声心动图检查中，7例发现真假二腔；8例增强螺旋CT均发现真假二腔；12例行D-Dimer检查，3例异常。
1.5 诊断情况
本组首次诊断急性主动脉夹层9例（47.4%），误诊其他疾病10例，误诊率达52.6%。误诊疾病：急性下壁心肌梗死及急性前壁心肌梗死各1例，急性心功能不全1例，冠心病、不稳定型心绞痛2例，肺栓塞1例，急腹症2例，急性脑血管病2例。
1.6 治疗及转归
明确诊断急性主动脉夹层后给予药物治疗，包括镇静、镇痛、降压、抑制心肌收缩力等处理。4例转院，4例死亡，11例存活。
2 讨论
AD是较为常见而且危险的主动脉急症，确切发病情况尚不清楚，国外尸检资料表明，其年均发病率5~10/100万［1］，男女发病率2~5：1。高血压病和马方综合征等所致中层变性是AD发生的最常见病因。本病好发于50~70岁年龄段。
2.1 AD的诊断
（1）高血压患者突发出现胸背部或上腹部撕裂样疼痛，镇痛剂不能缓解；（2）疼痛伴有休克表现，但血压下降与之不平行；（3）短期内出现主动脉瓣关闭不全的体征，伴有心力衰竭；（4）突发急腹症、神经系统障碍等同时伴有血管阻塞现象。均提示本病可能，经增强螺旋CT、超声心动图、MRI等可对AD进行有效诊断。
2.2 AD的治疗
对诊断或疑为AD患者，应立即采取适当治疗，可使住院的总病死率降至18%~17%［2］。药物治疗首先由Wheat等［3］提出，患者安置于重症监护病房，在对意识、血压、尿量、心率、心律及中心静脉压等血流动力学的严密监测下进行。通过止痛、降压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩压力及收缩速率，预防AD破裂及其他并发症。主要治疗措施包括镇痛和控制收缩压在100~120mmHg。
急性近端夹层分离手术治疗比药物治疗更为优越［4］，如果出现威胁生命的并发症，如主动脉瓣关闭不全、心包填塞等，均应手术治疗。
介入性治疗技术已应用于AD治疗。Dake等［5］1999年在新英格兰医学杂志上发表19例置入人造血管覆盖支架治疗AD经验，国内汪忠镐［6］报道37例置入带膜支架治疗AD经验，均提示血管介入技术具有微创、安全、操作简便、近期疗效确切等特点。
2.3 本组AD误诊分析
本组首次就诊误诊率达52.6%，与对本病认识不够及医院条件限制有关。
由于夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉大分支，可引起相应器官系统损害的临床症状和体征，出现错综复杂的临床表现。剧烈疼痛是本病最常见的首发症状，本组AD患者13例（68.4%）出现剧烈持续疼痛，难以忍受，疼痛部位多见于前胸、背部、上腹部，其中6例胸片提示上纵隔增宽或胸腔积液，进一步完善超声心动图及增强螺旋CT检查确诊。1例表现为腹痛伴休克，经超声心动图检查确诊。3例误诊为急性冠脉综合征，2例诊为急腹症，1例诊为心功能不全。心电图呈典型改变，胸片及心肌酶异常是误诊急性冠脉综合征的原因，低血压、心动过速、肺部湿啰音、心尖部收缩期杂音及心肌酶异常是误诊心功能不全的原因。7例入院后查体发现四肢脉搏不对称或主动脉瓣舒张期杂音，进一步完善检查确诊。体格检查不全面、不细致造成重要征象遗漏也是误诊不可忽视的原因。
本组AD患者6例并无剧烈疼痛，表现为可忍受疼痛、胸闷、呼吸困难2例，无痛性晕厥伴有Horner综合征样表现1例，肢体运动受限2例，肩背部酸痛并有腹胀、腹痛、出汗1例。其中胸痛、胸闷、呼吸困难2例中，1例心电图呈非特异性ST-T改变及心肌酶异常，误诊急性冠脉综合征，1例D-Dimer检查异常诊为肺栓塞。无痛性晕厥伴有Horner综合征样表现的患者在行股静脉置管时发现股动脉搏动异常，进一步行超声心动图检查确诊。肩背部酸痛并有腹胀、腹痛、出汗的患者在行胸片检查时提示上纵隔增宽，增强螺旋CT发现真假二腔形成。故强调提高对本病的认识，细致查体与及时适当的影像学检查对早期诊断有重要意义。
急性AD患者临床症状多样化，与本病受累部位与范围不同相关。DeBkey Ⅰ、Ⅱ型AD多侵犯主动脉瓣，使主动脉瓣区可突然出现舒张期杂音或伴有收缩期杂音。主动脉瓣返流是近端主动脉夹层分离的重要特征［7］。主动脉瓣关闭不全明显时，导致进行性充血性心力衰竭。夹层分离波及冠状动脉者，可引起急性心肌梗死。当主动脉夹层分离波及供应脑或脊髓的动脉或因休克引起脑或脊髓的血液供应不足时，可引起一系列的神经系统症状。没有局灶神经系统定位体征之晕厥者，常系近端夹层破入心包腔致心包填塞，或因降主动脉破裂溃入胸膜腔所致。动脉夹层压迫气管、支气管或肺动脉，或破裂到胸腔可出现胸痛、呼吸困难，胸片检查除可见上纵隔增宽，亦可见胸腔积液，多见于左侧［8］。DeBkey Ⅲ型AD常出现消化道症状或肾衰竭，易误诊为急腹症。
【参考文献】
1 Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection.Chest,2000,117（5）:1271.
2 Hugan PG, Nienaber EM. The international registery of acute aortic dissection（IRAD）. JAMA,2000,283（5）:897.
3 Wheat MW, Palmer RF，Barier TD, et al. Treatment of dissecting aneurysms of the Aora without surgery. J Thorac Carfiovasc Surg,1965,50:364-373.
4 Masuda Y, Yamada Z, Morooka N, et al. Prognosis of patients with medically treated aortic dissection.Circulation,1991,84（Suppl Ⅲ）:7.
5 Dake MD, Kato N, Mitchell RS,et al. Endovascular stent-graft place met for the treat of acute aortic dissection, N Engl J Med,1999,340（20）:1546-1552.
6 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的研究进展.中华普通外科杂志，2002，17（1）：5-8.
7 Browand E.心脏病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，1408-1421.
8 张文武.主动脉夹层血肿.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000，1025-1032.
作者单位： 101300 北京，北京市顺义区医院急诊科