点击显示 收起
【摘要】 目的 观察2型糖尿病肾病患者中联合应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的降血压及保护肾功能疗效。方法 选取确诊的糖尿病肾病患者45例，根据对ACEI治疗的顺应性分为ACEI组（n=20）、ARB治疗组（n=16）和ACEI+ARB组（n=9），平均随访18个月（15~20个月），中效诺和灵控制血糖，硝苯地平缓释片联合控制血压，随访开始和结束时分别测量患者血压、24h尿蛋白定量、肾功能。结果 3组药物均能显著降低糖尿病肾病患者血压（P＜0.05），组间差异无显著性（P＞0.05）；ACEI+ARB联合用药组患者24h尿蛋白定量减少更显著（ACEI组P＜0.01 vs 单纯使用ACEI或ARB组P＜0.05）。结论 （1）3组药物均能良好控制患者血压，降压效果3组间差异无显著性；（2）ACEI+ARB联合用药较分别单纯使用这两种药物对肾功能的保护作用更明显。
【关键词】 2型糖尿病；糖尿病肾病；联合治疗
糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）是糖尿病（diabetic mellitus,DM）严重的微血管并发症之一，是DM患者死亡及终末期肾病透析的主要原因之一。临床上DN并发高血压可达80%~90%，DN与高血压相互促进，互为因果。以往的研究认为阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），均能有效控制血压，对肾脏均具有显著的保护作用［1，2］，本研究旨在了解二者联合应用是否有更好的疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院糖尿病专科2型糖尿病住院病人45例，男26例，女19例，平均年龄（57.5±4.2）岁，符合1999年WHO糖尿病诊断与分型标准，糖尿病病程1~10年。尿蛋白测定＞30mg/24h，血肌酐＜178μmol/L。所有患者收缩压＞135mmHg，舒张压＞85mmHg，除外心脏病、肝功能障碍，且无其他原因引起的泌尿系统病变。住院时调整诺和灵药物使用剂量，使血糖控制在FBG＜6.4~7.8mmol/L,PBG＜7.8~11.1mmol/L,出院后开始随访。
1.2 方法
根据对ACEI治疗的顺应性分为ACEI组（n=20）、ARB治疗组（n=16）和ACEI+ARB组（n=9），ACEI组给予依那普利（5~10mg）2次/d，ARB组给予代文（缬沙坦）（80~160mg）1次/d，ACEI+ARB组给予依那普利（5mg）2次/d+代文（80mg）1次/d，所有患者还同时服用长效硝苯地平（10mg）2次/d。入组患者接受治疗前，清晨空腹采血，测定肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）；24h尿蛋白定量，同时测量血压。接受治疗后，所有患者每天测量血压，跟踪2个月，而后每周测量血压。生化检查于随访中每6个月重复1次。
1.3 统计学方法
计量资料以均数±标准差（x±s）表示。采用方差分析t检验。用多因素逐步回归分析各参数间相互关系。
2 结果
见表1、表2。2型糖尿病肾病患者采用3种治疗方式均能使血压明显降低（P＜0.01），3组患者间血压控制差异无显著性（P＞0.05）。表1 3组糖尿病患者入组前、随访结束时血压控制水平比较（略）注：与治疗前比较*P＜0.05，3组患者治疗后血压比较，▲P＞0.05 表2 3组糖尿病肾病患者功能指标的比较（略）注：与治疗前比较*P＜0.05，▲P＜0.01
3 讨论
ACEI治疗的DM患者可减少25%的心血管事件（死亡、卒中、心肌梗死等）的危险率，且并不依赖于ACEI的降血压作用；经ACEI治疗的DM患者发生肾病的危险性降低22%（尿蛋白水平检测结果），表明ACEI可以预防DN的发生［3］。IDNT［4］证实，依贝沙坦（ARB）治疗的DN患者较安慰剂组肾病进展危险率降低了20%（血清肌酐增倍时间，终末期肾功能衰竭，透析或死亡等情况的联合测评结果），而较氨氯地平组的危险率降低23%。降低蛋白尿与DN预后的改善有密切关系，该研究的另一个重大发现是应用依贝沙坦同样可以降低尿白蛋白排泄率，且在治疗1年以后作用最强。RENAAL试验［5］得出了和IDNT相似的结果，并证明了ARB在2型糖尿病肾病中的肾脏保护作用。因此美国糖尿病协会（ADA）推荐，对于有高血压和微量蛋白尿或蛋白尿的2型糖尿病患者，在选择降压药物时应首选ARB［6］。IDNT的结果还提示即使是收缩压的轻微下降（平均2mmHg），对于肾病预后也会有显著的影响。也就是说无论使用ACEI，还是ARB，它们都会通过血流动力学和非血流动力学的作用来控制DM并发症的发生和进展。
ACEI和ARB的联合用药可能会更完善地阻断RAS系统，充分发挥2种药物的作用，这种尝试仍处于初步的研究阶段，已有报道认为二者联合使用可以取得更好的疗效［7~9］。本研究的结果发现联合用药没有更明显地降低血压，但却能使尿蛋白的排泄减少更多。联合使用ACEI和ARB即可以阻断ACE，使循环和局部组织中AT Ⅱ水平下降，对器官和组织起到良好的保护作用，还可以继续发挥AT Ⅱ受体的正常生理激活作用。但对于联合应用的大样本和深入的机制研究还是欠缺的，因此应深入研究ACEI和ARB的联合用药对2型糖尿病患者肾脏功能的保护作用。
【参考文献】
1 Vivian EM, Goebig ML. Slowing the progression of renal disease in diabetic patients. Ann-pharmacother,2001,35（4）:452-463.
2 Garg J, Bakris GL. Angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers in nephropathy from type 2 diabetes. Curr-Hypertens-rep,2002,4（3）:185-190.
3 Heart Outcomes Prevention Evaluation（HOPE）study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet,2000,355:253-259.
4 Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin 2 receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med,2001,345:851-860.
5 Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and neuropathy. N Engl J Med,2001,345:861-869.
6 李春元.ACEI与ARB在糖尿病治疗种的作用.世界临床药物，2004，25（4）：249-251.
7 Frrari P, Marti HP, Pister M, et al. Additive antiproteinuric effect of combined ACE inhibition and angiotensin Ⅱ recepter blockade. J Hypertens,2002,20（1）:125-1301.
8 Komine N, Khang S, Wead LM, et al. Effect of combining and ACE inhibitor and angiotensin Ⅱ recepter blocker on plasma and kidney tissue angiotensin Ⅱ levels. Am J Kidney Dis,2002,39（1）:159-1641.
9 Nakao N, Yoshimura A, Morita H,et al.Combination treatment of angiotensin-Ⅱ receptor blocker and angiotensin-converting-enzymeinhibitor in non-diabetic renal disease（COOPERATE）: a randomised controlled trial. Lancet,2003,361:117-124.
作者单位： 101300 北京，北京市顺义区医院