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【摘要】 目的 探讨Roux-en-Y吻合术在胰或十二指肠损伤中的运用。方法 我院1995~2004年共收治胰、十二指肠损伤患者14例，其中应用Roux-en-Y吻合术处理的共8例，胰腺损伤3例，按OIS分度标准分类：Ⅱ级1例，Ⅲ级2例，十二指肠损伤5例，损伤口均大于肠周壁的1/2。结果 本组8例中7例治愈，1例死亡，死于十二指肠及结肠瘘、腹腔感染及多器官功能衰竭。结论 对于Ⅱ级胰腺损伤中虽无主胰管损伤，但组织丢失较严重的挫裂伤及Ⅲ级胰腺损伤及十二指肠损伤损伤口大于肠周壁1/2的患者均采用Roux-en-Y吻合术式处理取得满意疗效。合理的术式选择，对治疗效果有较大影响，除术式的选择外，术中彻底清创、损伤肠管肠腔内彻底减压、细丝线缝合、术中及术后充分彻底的引流及术后常规应用抑制胰腺分泌的药物，是保证胰或十二指肠损伤顺利恢复的关键。
【关键词】 Roux-en-Y吻合术；胰或十二指肠损伤；应用体会
Experience of applying Roux-en-Y anastomosis in pancreatic or duodenal injuries :a report of 8 cases
CHEN Yong,SHAO De-gang,CHEN Jia-shun.
Department of Surgery,The People’s Hospital,Yao’an 675300,China
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to discuss the application of Roux-en-Y anastomosis for pancreatic or duodenal injuries.Methods Our hospital has treated 14 patients with pancreas or duodenum harm from 1995 to 2004,of which 8 patients were treated by Roux-en-Y anastomosis.3 patients had pancreatic wounds（1 patient was Ⅱ grade and 2 patients was Ⅲ grade according to OIS standard）and 5 patients had duodenal harm which were wall bigger than half the intestines wall.Results 7 patients were healed,and 1 patient died of fistulae of duodenum and colon,abdominal infection,and multiple organs failure.Conclusion Roux-en-Y anastomosis gained satisfactory effects for Ⅱ grade pancreatic injuries which had no main pancreatic harm,but tissues lost seriously,and Ⅲ grade pancreatic injuries,duodenal injuries which were bigger than half of the intestines wall.Reasonable surgical methods influenced the curative effect largely.Except surgical method,cleaning wound thorough in the period of operation,complete decompression intestinal cavity,suturing using small needles and thread,full drainage in and after operation,and using medicine to refrain pancreas secretion after operation all are the keys to ensure pancreatic or duodenal injuries recovered smoothly.
【Key words】 Roux-en-Y anastomosis;pancreas or duodenum harm;experience of application
胰腺固定于后腹膜，受伤的机会不多，因此胰腺外伤比较少见，既往约占腹部外伤的1%~2%，近年来，由于交通事故增多，胰腺外伤有增多的趋势，约占腹部内脏损伤的8%~12%［1］。十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发生率很低，约占腹部脏器损伤的3%~5%，常合并有邻近脏器的损伤，早期诊断困难，合理的术式选择对治疗效果有较大影响。但十二指肠损伤，尤其是腹膜后十二指肠损伤的死亡率可高达40%以上［2］。我院1995~2004年共收治14例胰、十二指肠损伤的患者，对于其中十二指肠损伤及Ⅱ~Ⅲ级胰腺损伤的患者，采用Roux-en-Y吻合术处理效果较佳，并发症少。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院于1995~2004年共收治胰、十二指肠损伤患者14例，其中8例采用Roux-en-Y吻合术，男7例，女1例；年龄25~38岁；外伤至入院时间4~16h 5例，16~72h 3例；开放性损伤5例（均为刀刺伤），闭合性损伤3例（车祸伤1例，坠落伤1例，高速运动物钝击伤1例）。十二指肠损伤5例中单纯十二指肠损伤2例，合并胰腺损伤1例，合并小肠及横结肠损伤各1例。胰腺损伤3例中单纯胰腺损伤1例，合并胆囊穿通伤1例，合并胃穿通伤1例。休克3例，急性弥漫性腹膜炎8例。8例中入院72h内血尿淀粉酶异常2例，腹腔穿刺阳性6例，膈下游离气体4例。CT及B超显示胰腺异常仅1例。
1.2 胰腺、十二指肠损伤的严重程度及部位
1.2.1 胰腺损伤的严重程度和部位
按OIS分度标准［3］：无胰管损伤但组织丢失较严重的挫裂伤（Ⅱ级）的有1例；远端横断有胰管损伤的实质损伤（Ⅲ级）的有2例；按损伤胰腺部位分：胰颈部挫裂伤1例，胰体部断裂伤2例。
1.2.2 十二指肠损伤的严重程度和部位
十二指肠损伤口2.5~3.5cm 4例，＞3.5cm 1例；损伤部位位于降段3例，水平段2例；前壁损伤4例，后壁损伤加内侧壁损伤1例。其中合并胰腺损伤1例的患者系因腰部刀伤，伤及十二指肠降段后壁及内侧壁，后壁创口2.0cm，内侧壁伤口3.5cm，同时胰体部有2.0cm的创口，但无胰管损伤。
1.3 术中处理
8例患者均采用Roux-en-Y吻合术处理，对于十二指肠损伤患者先将十二指肠肠壁缺损处进行修整，于Treitz韧带下15~20cm处横断空肠，采用空肠“Y”型肠袢于结肠后与十二指肠缺损处吻合，再将空肠的近端与远端做端侧或者是侧侧吻合术，有后壁损伤的1例患者将后壁做单纯缝合修补，于背部创口内置多孔硅胶管引流，5例患者均放置吻合口支撑引流管从空肠端引出体外引流。合并胰腺损伤的1例患者，胰腺创口做单纯缝合加引流。横结肠及小肠、胃损伤的患者做单纯修补处理，胆囊穿通伤的患者先行胆囊切除术。对于胰腺损伤的3例患者，其中1例虽无主胰管损伤，但胰头部挫裂伤严重，组织丢失较多，清除坏死胰腺组织后取空肠“Y”型肠袢与胰腺破口作钟罩式吻合于胰腺被膜上，同时腺周引流，而余2例患者均因胰腺体部横断，行胰腺近端封闭，远端空肠Roux-en-Y型吻合+胰管外引流+胰周引流。
2 结果
本组8例，7例治愈，1例死亡，死亡原因：十二指肠及结肠瘘、腹腔感染及多器官功能衰竭。并发症情况：并发切口感染2例，十二指肠瘘１例，胰瘘1例。
3 讨论
3.1 胰腺损伤的术式选择
胰腺损伤的治疗方法主要取决于胰腺损伤的部位和程度，特别是主胰管的完整性以及有无十二指肠及其他脏器合并伤，彻底止血，处理合并的脏器伤，切除失活的胰腺组织和充分引流，是治疗胰腺损伤的主要原则。胰腺损伤的手术处理应根据具体情况决定术式：（1）对Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤，一般先行修补，胰周腹腔多孔引流，即可治愈，但引流必须充分。本组1例Ⅱ级损伤患者，虽然无主胰管损伤，但胰头部组织丢失较严重，也经行Roux-en-Y吻合术处理而治愈。（2）对Ⅲ级损伤应根据部位决定手术方式：胰腺体尾部断裂伤，如胰头完整，可以切除远端胰腺，离断面近侧胰管牢靠结扎后包埋，再用带蒂大网膜覆盖断面，即使切除80%~90%的胰腺组织，一般不会发生胰功能不足［4］，在胰腺横断面远侧，体积＞70%，胰头有挫伤情况下，也可采用近端封闭，远端胰腺与空肠Roux-en-Y套入式吻合术。本组2例均按此操作，患者最终治愈。（3）Ⅳ级损伤往往伤势严重，有时患者不能耐受胰十二指肠切除术，即使勉强手术，死亡率高达45%~60%，本组无该手术处理的病例。因此，对于虽无胰管损伤，但胰腺组织丢失较严重又无法单纯缝合处理的Ⅱ级病例以及Ⅲ级病例，根据患者个体化方案采用Roux-en-Y吻合术处理治疗效果较满意。
3.2 十二指肠损伤的术式选择
由于十二指肠解剖位置较深，毗邻关系复杂，又是多种消化液和食物的共同通道，损伤类型也不尽相同，手术方式多样［5~7］。因此，采用何种术式，一般需根据受损部位、大小和损伤后修复时间来决定，以不影响其正常生理功能、减少并发症为目的，无论采用何种术式，有效的十二指肠减压都非常重要。（1）十二指肠单纯缝合和（或）造瘘术：适用于损伤口＜1.5cm，时间＜24h，局部无严重感染，无胆管及胰头部损伤，修复后不引起十二指肠狭窄［8］。本组无采取此术式病例。（2）十二指肠对端吻合术：原则上适用于十二指肠第二、三、四段损伤，损伤口超过肠管周长的2/3，时间＜24h者。由于有十二指肠瘘及吻合口狭窄的潜在危险，本组1例十二指肠损伤口＞3.5cm，并未采用该术式，而是采用Roux-en-Y吻合术而治愈。采用该术式，应在损伤创面整齐，断端无缺损，游离断端后无缺血表现，吻合口瘘及吻合口狭窄才可能避免。（3）十二指肠憩室化手术：目的是将严重损伤的十二指肠与胃肠道隔离，成为一个旷置的憩室，使胃肠道内容物不再通过十二指肠，使损伤的十二指肠处于一个低压和相对静止的状态，也利于创伤的愈合，可用于严重的十二指肠和（或）胰腺复合伤［9］。曾有十二指肠大裂口损伤，行憩室化手术处理后出现十二指肠狭窄、梗阻的报道［10］。国外近年来憩室化手术有减少的趋势［10］，本组无该手术处理的病例。（4）十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：在国外十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术已广泛应用于十二指肠损伤达环肠周壁75%的病例，尤其是靠近十二指肠乳头或者是合并乳头、胆管损伤者应使用该术式［10］。该手术方法优点较多［11］，吻合口无张力，空肠血运良好，浆膜有封闭内脏穿孔的能力，容易愈合［12］。吻合口支撑引流管可把十二指肠内消化液引出，同时降低肠内压力，有利于十二指肠损伤处的愈合，不易发生瘘。此外，上提空肠可同时与损伤的胆管吻合，引流胆汁，作为今后食糜和消化液的通道。本术式不仅适用于十二指肠各段的简单及复杂的损伤，也适用于十二指肠各段损伤＞24h，无特别严重的局部感染存在者［8］。李海民［8］报道该术式对十二指肠损伤的治愈率高达93.3%。本组5例除1例因受伤至入院时已达72h，同时合并结肠损伤，局部严重感染，虽经手术处理，仍并发十二指肠瘘、结肠瘘、腹腔感染及多器官功能衰竭而死亡外，余均治愈。（5）胰十二指肠切除术：为严重十二指肠广泛损伤，周围组织缺损，累及胰头、胆总管、十二指肠的联合伤，不能再用其他方法解决时，不得已而采用的术式。由于该术式切除正常组织多，手术时间长，并发症多，死亡率高达45%~60%，故较少采用。
总之，十二指肠损伤及严重的Ⅱ级及Ⅲ级胰腺损伤后的术式选择中以Roux-en-Y吻合术效果较好，并发症少。
【参考文献】
1 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术出版社，1993，522.
2李允山.普外科临床进修手册.长沙:湖南科学技术出版社，1998，121.
3 Ernest EM, Thomas HC, Mark AM, et al. Drgan injury scaling. Surg Clin North AM,1995,75:293-303.
4 Smith AD Jr,Woolverton WC,Weichert RF, et al. Operative managment of pancreatic and duodenal injuries. J Trauma,1971,11（7）:570-576.
5 宋家琨，王克有，刘军，等.原发性十二指肠损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志,2000,15（10）：617.
6 丁刚.十二指肠损伤25例诊治体会.安徽医科大学学报,2000,35（5）:407.
7 刘志民,冯延昌,杨维检,等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价（附549例临床分析）.中国实用外科杂志,2000,20（12）:759.
8 李海民.十二指肠损伤的术式选择.中国实用外科杂志，2002，22（11）:696.
9 Berne CJ. Duodenal“Diverticulization”for duodenal and pancreatic injury. Am J Suag，1974,127（5）:503.
10 贾元刘，朱晓丹.十二指肠损伤合并梗阻性黄疸4次手术1例分析.中国实用外科杂志，1995，15（9）:516.
11 高志清，杜建军.空肠十二指肠吻合治疗十二指肠损伤疗效分析.中国实用外科杂志,1999，19（6）:355.
12 Alessandroni L, Adami EA, BaIano G, et al. Complex duodenopancreatic injuries. Chir Ital,2001,53（1）:7.
作者单位： 675300 云南姚安，姚安县人民医院外科