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【摘要】 目的 探讨羊水胎粪污染发生的原因、对围产儿的影响及处理方法，以提高围产期的管理水平。方法 对我院2002年1月~2003年12月,分娩中发生的103例羊水Ⅲ度胎粪污染进行回顾性分析。结果 羊水Ⅲ度胎粪污染发生率为7.1%，妊娠高危因素的发生率为66%，胎婴儿并发症为70.9%，新生儿死亡率1.0%，手术产率62.0%。结论 加强产前检查，严密监护产程，发现羊水粪染及时处理。
【关键词】 羊水Ⅲ度胎粪污染；胎儿宫内窘迫；新生儿窒息
由于羊水胎粪污染与围产儿预后有着密切关系，在产科领域中一直存在着各种不同的争论。本文就此结合我院病例进行分析。
1 临床资料
2002年1月~2003年12月，我院分娩总数1455例，发生羊水粪染共362例，其中羊水Ⅲ度粪染103例，羊水Ⅲ度粪染的诊断标准为羊水呈黄褐色或褐绿色黏稠状，发生率7.1%。对其进行分析。
2 结果
2.1 孕周的分布 本文资料中孕周最小29周，最大43周，<37周4例（3.9%），37~41+6周90例（87.4%）,>42周9例（8.7%）。见表1。表1 103例羊水Ⅲ度粪染的孕周分布
2.2 妊娠高危因素 脐带因素37例（35.9%），枕位异常40例（38.8%），妊高征14例（13.6%），过期妊娠11例（10.7%），胎膜早破10例（9.7%），羊水过少9例（8.7%），贫血3例（2.9%），胎盘早剥2例（1.9%），第二产程延长1例（1.0%）。
2.3 围产儿预后 胎儿窘迫44例（42.7%），其中新生儿窒息26例（59.1%）。新生儿患病共29例，占28.2%，其中吸入性肺炎13例（12.6%），缺氧缺血性脑病8例（7.8%），高胆红素血症3例（2.9%），颅内出血1例（1.0%），胎粪吸入综合征1例（1.0%），其他3例（2.9%）。新生儿死亡1例（1.0%），死产1例（1.0%）。
2.4 分娩方式与新生儿结局的关系 见表2。表2 分娩方式与新生儿结局的关
2.5 胎心监护与新生儿窒息的关系 本文103例羊水Ⅲ度粪染病例中，共有90例产时做胎心监护，其中59例异常，占65.6%。监护中变异减少或消失而胎心基线率正常者36例，监护中变异正常有LD/VD图像23例，新生儿窒息17例，发生率18.9%。
3 讨论
3.1 分娩时羊水胎粪污染发生率 为8%~29%［1］，其中羊水重度污染发生率25.2%［2］。本文资料中羊水粪染发生率24.9%，其中羊水Ⅲ度粪染发生率7.1%，占羊水粪染28.5%，与文献报道的发生率相近。
3.2 关于羊水粪染的原因 一些学者认为是胎儿胃肠道成熟的反映，羊水粪染的发生率随着胎龄增长而增加。而另一些学者认为是由于胎儿窘迫，迷走神经兴奋，肠蠕动增加，肛门括约肌松弛，促使胎粪排出。本文总结的103例羊水Ⅲ度粪染的病例中，有37例（35.9%）虽有羊水粪染，但找不到明确的缺氧因素，而且新生儿结局良好。支持胎儿成熟理论。但并非所有的病例都是生理性排粪。本文资料中，早产与过期妊娠的羊水Ⅲ度粪染发生率分别是11.0%、12.9%，都高于足月妊娠（6.7%）。羊水粪染往往与高危妊娠关系密切，本文资料妊娠高危因素中，以脐带因素及枕位异常最为常见，其次妊高征、过期妊娠、羊水过少、胎膜早破、贫血、第二产程延长等。这些均是导致胎儿宫内缺氧，而胎粪排出的原因，支持胎儿窘迫学说。
3.3 分娩期胎粪污染羊水病例多与胎心率异常并存 围产儿死亡率为3.0%~22.2%，新生儿患病率为7%~50%［2］。由于在原有高危妊娠的缺氧因素影响的基础上子宫收缩，循环血量减少，加重了胎儿宫内缺氧，而胎粪排出导致胎儿反射性在宫内产生喘息样呼吸，将混有胎粪的羊水吸入气管内，待胎儿娩出后建立第一次呼吸时，可将胎粪吸入支气管和肺泡产生呼吸道阻塞，形成肺不张、肺气肿，影响肺通气和换气功能，造成新生儿窒息、死亡。因此，羊水Ⅲ度粪染和胎儿窘迫新生儿窒息、新生儿病率、死亡率关系密切，羊水的性状及量是作为胎儿胎盘功能的监测指标之一。这些提示应加强围产期保健，注意早期发现孕妇的高危因素，及时防治妊娠并发症，适时终止妊娠，是十分重要的。对产前B超检查证实脐带绕颈或有反复头臀交替史，初产妇临近预产期胎头迟迟不衔接，异常胎心胎动，胎心监护出现胎心率变异减速图，怀疑脐绕颈者，要严密做好产前监护，嘱孕妇注意数胎动，及时发现胎儿窘迫，纠正缺氧，及时处理产程异常情况，对有高危妊娠因素伴羊水粪染的孕妇，应更加引起警惕。对出现羊水Ⅲ度粪染者，娩出胎头后立即挤压排净口鼻分泌物，做好气管插管的准备，防止胎粪吸入呼吸道深部，引起气道阻塞或胎粪吸入性肺炎。
3.4 新生儿窒息是胎儿宫内窘迫的延续 引起胎儿宫内窘迫的原因也可引起新生儿窒息。临产时胎儿窘迫这一临床现象常认为是需要立即分娩的指征。本文资料中手术几率高达56%，手术指征以胎儿窘迫、枕位异常为主。新生儿窒息在胎吸助产中发病率最高，自然产次之，最低为剖宫产。自然产中有2例围产儿死亡。胎吸发生新生儿窒息高的原因，主要是胎吸必须等待宫口开全后助产，胎儿在缺氧的情况下，承受来自产道及宫缩的压力，加之胎头持续的负压吸引及牵拉，易致胎儿颅脑、头皮损伤，加之胎儿窘迫，造成新生儿窒息。而剖宫产在产程各阶段都可进行，使胎儿迅速脱离缺氧环境，故窒息率低。在自然产病例中部分为后羊水Ⅲ度粪染或产程进展快，胎儿分娩迅速。但有1例脐绕颈，因处理不及时，未迅速结束分娩而死亡。另1例因胎盘早剥，造成死产。因此，一旦破膜后，发现羊水Ⅲ度粪染，应根据胎粪出现的时间及胎心率的变化，给予不同的适当的处理。如：在羊水Ⅲ度粪染，宫口已扩张较大，无高危因素及其他异常，估计短时间能自阴道分娩，可在密切监护下等待分娩。对羊水Ⅲ度粪染出现在分娩早期伴胎心变化及高危因素者，应尽快行剖宫产结束分娩。对枕位异常伴胎心变化、短时间宫口开全者，选用产钳术，减少胎儿并发症。总之，尽早选择合适分娩方式终止妊娠是十分重要的。
使用胎心监护仪监测胎儿宫内状况是十分必要的。若发现异常，结合羊水粪染程度，及时处理，减少新生儿窒息的发生。
【参考文献】
1 刘维超，顾美礼.羊水粪染的危害及其监测.实用妇产科杂志，1995，11：1.
2 单家治.羊水中胎粪及其临床意义.中国实用妇科与产科杂志，1989，5：2.
作者单位： 100071 北京，北京市丰台医院妇产科
（编辑：魏 冉）