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【摘要】 目的 探讨靶剂量美托洛尔治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）的临床疗效和对心功能的影响。方法 58例CHF患者均经超声心动图及X线心脏三位片确诊，在临床病情稳定2周后，随机分为常规治疗组（血管紧张素转换酶抑制+利尿剂+地高辛）和美托洛尔组（常规治疗组+美托洛尔），随访半年，观察用药前后心率、血压、心功能情况。结果 两组治疗后均较治疗前患者的心率减慢，血压下降，心功能改善，左心室收缩末径、舒张末径下降。结论 慢性充血性心力衰竭患者长期使用美托洛尔可使心功能改善，生活质量提高，改善预后。
【关键词】 充血性心力衰竭；美托洛尔
至今为此，国外已有近10000例心力衰竭患者应用β-受体阻滞剂治疗，与安慰剂组对照，其死亡的相对危险性下降36%［1］。最近发表的我国“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”已明确β-受体阻滞剂为标准治疗的药物，本研究探讨靶剂量美托洛尔治慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的疗效及对心功能的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2004年9月~2005年6月在我院住院的CHF患者58例，均经心脏X线和超声心动图检查排除内分泌及自身免疫性疾病。所有患者随机分为两组，常规治疗组20例，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+利尿剂+地高辛；年龄38~72（55.6±14.8）岁，男16例，女4例；心功能NYHA Ⅱ~Ⅲ级12例，4级8例；CHF病程1~15年。冠心病10例，高血压性心脏病6例，扩张型心肌病3例，风湿性心脏病1例。美托洛尔组（常规治疗组+美托洛尔）38例，年龄20~78（56.0±16.0）岁，男28例，女10例；心功能NYHA Ⅱ~Ⅲ级26例，4级12例；冠心病16例，高血压性心脏病12例，扩张型心肌病7例，风湿性心脏病3例。两组临床资料具有可比性（P>0.05）。所有病例符合下列标准：（1）慢性充血性心力衰竭诊断明确，超声心动图检查左心室射血分数（LVEF）<45%；（2）入选美托洛尔组须为NYHA 2~3级,如为4级,应在充分治疗后达到2~3级,病情和血流动力学稳定2周后入选；（3）排除低血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛性疾病、伴严重并发症的糖尿病、肝肾功能异常（谷丙转氨酶>正常上限2倍以上，肌酐≥30mg/L）。
1.2 方法 符合上述条件的病例，入选美托洛尔组病情稳定2周后且在用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利25~75mg/d）、利尿剂、地高辛（0.125~0.25mg/d）的基础上加用小剂量美托洛尔，开始剂量为6.25mg，2次/d口服，1周后渐增至12.5mg，2次/d口服，随后1~2周递增剂量1次，渐至50mg/d后,1个月递增1次,根据每个患者的临床表现和情况，用至其自身的所能耐受的最大剂量（收缩压≥90mmHg，心率≥60次/min），靶剂量（体重＜75kg者100mg/d,体重>75mg者150mg/d），观察用药后心率、血压、心电图、心功能及LVEF情况。
1.3 随访 由专人进行随访，为保证所有患者均得到及时最好的治疗，将常规治疗组随访期定为半年，之后予美托洛尔治疗并长期随访。随访期每月门诊随访1次，必要时随时随诊。随访内容包括：（1）观察患者心率（律）、血压、体重、肺部啰音、心功能变化及不良反应；（2）调整药物剂量；（3）观察有无不良事件发生，包括因CHF而致的猝死、再住院率和死亡率。
1.4 心功能测定 所有患者均于入选时及随访半年后，超声心动图测定左室收缩末径（LVESD）、左室舒张末径（LVEDD）和LVEF。
1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数比较用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 美托洛尔组 剂量用到100mg及以上18例，75mg为4例，50mg为12例，25mg为4例，平均维持量为12.5~175（72.5±36.1）mg/d。随访过程中最低心率平均为59.26次/min，其中25例（66.0%）达心率目标，13例（34.2%）达心衰目标。临床观察发现，使用美托洛尔治疗后，可引起心率、血压的下降，以早期明显，经过一段稳定期后，心率和血压有所回升。
2.2 两组治疗前后LVESD、LVEDD、LVEF及NYHA分级变化比较 如表1所示，治疗前，两组之间LVESD、LVEDD及NYHA分级无显著差异（P>0.05）。治疗后，两组均较治疗前LVESD、LVEDD及NYHA分级明显下降（P＜0.01），LVEF明显升高（P＜0.01）。而美托洛尔组患者治疗后，LVESD、LVEDD和NYHA分级下降，LVEF升高，均较常规治疗组治疗后明显（P＜0.05）。见表1表1 两组治疗前后LVESD、LVEDD、LVEF及NYHA分级变化比较注:两组分别与治疗前比较，★P＜0.01；与常规治疗组治疗后比较，▲P＜0.05
2.3 不良反应 本组病例中，1例扩张型心肌病患者，心功能Ⅳ级，给予美托洛尔6.25mg后，出现二度、三度房室传导阻滞，经积极治疗后转变为一度房室传导阻滞，其余无一例因严重不良反应而停用。
3 讨论
从传统的观念来看，β-受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于心力衰竭。但现代近10多年来，通过大规模多中心临床试验［2，3］发现，在已用抗心力衰竭药物基础上加用β-受体阻滞剂不仅可以减轻慢性心力衰竭患者的症状，还可明显提高运动耐量，降低病死率，其他相关试验也有类似结果［4］。
β-受体阻滞剂从心衰的禁忌证转而成为稳定性心衰常规治疗的一部分，这一概念正被广大临床医师接受。这是由于治疗概念发生根本性转变的结果。在过去的10余年中，心力衰竭治疗概念有了根本性的转变，正从短期的血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。目前，可以肯定的结论是：β1肾上腺素受体信号传递是最主要的心脏毒性通路，长期交感神经代偿兴奋使血中儿茶酚胺集聚可诱发心肌细胞凋亡，尤其是β受体自身抗体的长期过度刺激可能是引起心肌损害的原因之一，β受体阻滞剂可抑制循环系统中儿茶酚胺过量释放，防止心肌细胞内钙超负荷对心肌的损害。上调心肌细胞的β受体数量并恢复其敏感性，抑制过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统使周围血管扩张，减少水钠潴留，降低心脏负荷。现在的临床试验资料表明，无论是在逆转心室重塑或降低死亡的危险性方面β1受体阻滞剂均有可靠疗效。
美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂。本组38例CHF患者使用美托洛尔后，心室率明显下降，血压下降，LVEF上升，心功能明显改善。通过本组观察，提示注意事项：（1）首次剂量要小，逐渐加量，在加量过程中，如出现不良反应，立即回到加量前剂量，注意个体差异；（2）需较长时间用药，目的在于长期衰竭的心肌有足够时间增加β1受体数目；（3）选择合适病例，最好用于心室率较快、血压较高、舒张功能减退患者；（4）对心功能Ⅳ级患者用药要慎重，否则会造成严重不良后果；（5）必须与洋地黄、利尿剂、ACEI合用方能显示协同作用，严禁单独使用，合用可减少地高辛用量；（6）注意禁忌证，如窦性心动过缓、低血压、房室传导阻滞等，支气管痉挛性疾病；（7）停药时，应逐渐减量，以免反弹，否则会使心率增快，加重心力衰竭［5］。
本文结论表明：美托洛尔是一种较好的治疗慢性充血性心力衰竭的β受体阻滞剂，在心衰治疗中是安全的，且较大剂量（接近目标剂量）时患者亦能较好耐受。然而治疗心衰的最佳剂量尚无明确定论，最大耐受剂量是否为最佳剂量，尚待大规模随机试验验证。
【参考文献】
1 戴闺柱.心力衰竭生物学治疗的新认识.中华心血管病杂志，2000,28（10）：470-472.
2 CIBIS Ⅱ INVESTIGATIONS and Committees.The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study Ⅱ （CIBIS-Ⅱ）:a randomized trial.Lancet,1999,353（9146）:9-13.
3 Packer M,Coats AJ,Fowler MB,et al.Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure.N Engl J Med,2001, 344（22）:1651-1658.
4 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，173.
5 戴闺柱.β受体阻滞剂治疗心力衰竭：选择性β1受体阻滞或全受体阻滞.中华心血管病杂志，2001，29（11）：696-698.
作者单位： 834000 新疆克拉玛依，克拉玛依市人民医院
（编辑：陆 淼）