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Home医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2006年第4卷第12期

退行性下胸椎管狭窄症的诊断和手术策略

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的探讨退行性下胸椎管狭窄症的诊断和手术策略。方法采用回顾性研究方法对退行性下胸椎管狭窄症的诊断和手术治疗结果进行分析。结论(1)下胸椎管狭窄症容易误诊的原因:主要是误诊为腰椎管狭窄、病情较轻者定位不明确、合并腰椎管狭窄症或脊髓型颈椎病。(2)手术策略和方式:根据具体情况来处理跳跃性黄韧......

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  【摘要】  目的  探讨退行性下胸椎管狭窄症的诊断和手术策略。方法  采用回顾性研究方法对退行性下胸椎管狭窄症的诊断和手术治疗结果进行分析。结果  平均随访26个月(6~58个月),根据评定标准,优14例,良2例。结论  (1)下胸椎管狭窄症容易误诊的原因:主要是误诊为腰椎管狭窄、病情较轻者定位不明确、合并腰椎管狭窄症或脊髓型颈椎病;(2)手术策略和方式:根据具体情况来处理跳跃性黄韧带骨化症,以及合并腰椎管狭窄、脊髓型颈椎病。采用卷帘式(从下向上卷起椎板)和侧翻式(从侧方翻起椎板)两种方式进行胸椎管减压。

    【关键词】  胸椎;椎管狭窄;误诊;外科手术

     Diagnosis and operative methods for degenerative lower thoracic spinal stenosis

    WANG De-cheng,YU Zhen-shan,ZHANG Ya-kui,et al.Department of Orthopaedics,Luhe Hospital,Tongzhou District,Beijing 101149,China

    【Abstract】  Objective  To summarize the diagnosis and operative methods for degenerative lower thoracic spinal stenosis.Methods  The dingnosis and operative methods of degenerative lower thoracic spinal stenosis was studied retrospectively.Results  All cases was followed up for 6~58 months with an average of 26 months. According to the criterion, 14 cases had excellent results, and 2 had good results.Conclusion  (1)The causes of the misdiagnosis of degenerative lower thoracic spinal stenosis are as follows: misdiagnosising as lumbar stenosis, no existing physical signal of location, coexisting lumbar or cervical stenosis. (2)The operative methods are selected according to clinical situation.

    【Key words】  thoracic vertebrae; spinal stenosis; diagnostic errors; surgical procedures,operative

    椎管狭窄症多见于颈椎和腰椎,胸椎狭窄较少见。且易发生漏诊、误诊,并导致患者需接受再次手术[1]。我院于1990年6月~2005年6月共收治胸椎管狭窄症21例,其中下胸椎16例。这16例的诊断均颇费周折,平均确诊时间2年。本文将对下胸椎管狭窄症不易确诊的原因和手术策略进行初步探讨。

  临床资料

    1.1  一般资料  本组男6例,女10例,年龄42~74岁,平均52.8岁。首次就诊前病史2个月~7年,平均15个月;首次就诊到最后确诊1个月~6年(平均2年),均就诊于二甲及以上的不同医院。本组16例中,行走困难、间歇性跛行13例,双下肢放射性疼痛、麻木不适8例,腰背疼痛10例,胸部均无束带感。查体:有明确感觉平面障碍者4例,双下肢肌力下降,呈弛缓性瘫痪4例,括约肌功能障碍者4例。肌张力增高者2例,双足皮肤粗糙、无汗、趾甲变形2例。其中有5例双下肢查体未见明显异常体征。

    1.2  影像学检查  本组病例行胸椎X光片和MRI检查16例,行腰椎X光片、腰椎管造影、CTM和MRI检查16例,颈椎X光片和MRI检查的6例。影像学检查显示:下胸椎7~12黄韧带骨化16例,关节突增生肥大8例;脊髓受压12例,硬膜囊受压4例,合并有跳跃性上胸椎受压3例(硬膜囊受压1例,脊髓受压2例),其中单椎关节型6例,多椎关节型7例,跳跃性多椎关节型6例。T2加权像脊髓信号增强6例,其中2例MRI示脊髓软化囊变。16例中,合并有腰椎管狭症和腰2、3滑脱1例(见图1~14),脊髓型颈椎病1例。

    1.3  手术方法  切除范围:后方减压的长度一般要超过受压部位上下各一个节段,宽度要切除全椎板及椎间关节内缘的1/2、椎板间及小关节前方的黄韧带,即胸椎椎管后壁切除减压术[1,2]。切除方法:根据术前的CT片关节突关节是否融合(见图12)和术中具体情况,采用卷帘式(从下向上卷起椎板)和侧翻式(从侧方翻起椎板)二种方式进行胸椎管减压。术中以0.9%NaCl 250ml+甲基强的松龙160mg/kg 静点,以防脊髓的再灌注损伤。

    2  结果

    本组平均随访26个月(6~58个月)。13例间歇性跛行均消失,8例双下肢放射性疼痛均消失,4例遗留下肢麻木感,4例双下肢肌力呈弛缓性瘫痪者肌力恢复接近正常,1例排尿无力,经过3个月的间歇性导尿,小便能自解,但遗留肛门痉挛性疼痛。4例感觉障碍者2例恢复正常,2例无变化。2例皮肤粗糙、无汗、趾甲变形完全恢复至正常。根据陈仲强等[3]的评定标准:优14例,良2例。

    3  讨论

    3.1  下胸椎管狭窄症容易误诊的原因  当病人出现典型的症状,如双下肢脊髓源性跛行、胸部束带感、双下肢出现病理反射、肌张力增高等上运动神经元损害时,会容易想到是胸椎管狭窄症。而病人表现为下肢无力时,却将主要精力放在腰椎的检查上。本组病人均在2家以上医院就诊,最后确诊时间平均2年。造成下胸椎管狭窄延误诊断的原因概括起来包括以下几方面:(1)误诊为腰椎管狭窄。由于本组患者发病部位在胸腰段,所以很容易压迫腰膨大以及脊髓圆锥,同时亦使位于此平面的马尾神经受压,出现脊髓圆锥与马尾神经共同损伤的表现[1,4],当对病人进行腰椎的X光片、CTM和MRI检查未见明显异常时,才想到对胸椎进行MRI检查,发现胸椎管狭窄症。本组16例均经历了这一过程。有6例请神经内科会诊,经神经内科进一步检查后确诊。胸椎管狭窄症的间歇性跛行不同于腰椎管狭窄症,腰部活动对其影响不明显,而腰椎管狭窄症者腰椎过伸可引发症状加重[5]。(2)病情较轻者定位不明确。本组有4例有明确的感觉平面障碍,而12例无明显的定位体征,5例双下肢查体未见明显异常。王自立等[3]学者也有类似的发现。(3)合并腰椎管狭窄症,而定位体征不明确时,影像学发现腰椎管狭窄症,未对胸椎进行进一步检查而作腰椎管减压手术,术后症状未改善,而后行胸椎MRI检查发现。本组有2例类似的情况。(4)合并脊髓型颈椎病。若颈段脊髓损害症状出现较早或症状较重时,常掩盖胸椎管狭窄症状,易发生胸椎病变的漏诊;若胸椎管狭窄的症状出现较早,其后出现颈段脊髓损害表现,则临床较易做出诊断[6]。

    3.2  胸椎管狭窄症的手术策略选择  (1)跳跃性黄韧带骨化症的处理。当胸椎管狭窄症的诊断明确,有明确的感觉障碍平面,而与影像学MRI、CT检查的定位相一致时,来自前方或后方的压迫进行相应减压即可。对于跳跃性黄韧带骨化压迫,是否均需手术切除?当有的节段黄韧带骨化尚未对硬膜囊造成压迫,是否需做预防性手术?黄韧带骨化的病理表明,在组织形态上有成熟型与不成熟型两种表现[7,8]。成熟型的韧带骨化其腹侧面光滑,主要为板层骨,软骨细胞成分少;不成熟型的骨化腹侧面板层骨尚未形成,由于丰富的软骨样基质和不成熟的编织骨或成骨细胞,组织相呈多样性。近来胸椎黄韧带骨化影像学与病理学对照研究认为,CT的均匀性骨化及MRI上无信号的骨化对应病理组织学的成熟型骨化;CT的不均匀性骨化及MRI上低信号、等信号的骨化对应病理组织学的不成熟型骨化,认为影像学可以用来判断骨化的变化。国内赵建民等[9]研究发现,CT检查的均匀性骨化和MRI检查的无信号为成熟性骨化,骨化静止,体积不再增大;而CT检查的不均匀性骨化和MRI检查的低信号、等信号为不成熟性骨化,骨化可能继续生长、体积增大,对脊髓造成新的压迫或使原来的压迫加重。所以,对于不成熟的跳跃性黄韧带骨化,即使对硬膜囊未造成压迫,笔者也主张一期手术切除减压。(2)合并腰椎管狭窄、脊髓型颈椎病的处理。当下胸椎合并腰椎管狭窄时,笔者主张一期手术解决。对于合并脊髓型颈椎病,手术顺序依脊髓损害症状、体征而定[3,6],一般先行高位颈脊髓减压与颈椎稳定手术。术后经6个月~2年观察,若上肢症状明显改善,而下肢感觉、运动与括约肌功能障碍改善不明显或加重者,应进一步检查胸椎,确诊后再行胸椎板切除减压术。压迫症状以下肢为主,而上肢症状较轻的病人可先行胸椎板切除减压术,术后观察上、下肢感觉与运动功能恢复情况。若下肢症状改善,上肢症状无明显加重,可继续随访观察;下肢症状缓解不明显,而上肢症状加重,则应考虑行颈椎减压与稳定手术。脊髓型颈椎病合并胸椎管狭窄症,上、下肢症状较明显,影像学两处均有明显压迫表现,胸椎压迫节段较少,病人全身情况允许,也可同时行颈、胸椎减压术,尽早解除神经受压,以利于神经功能恢复。(3)胸椎管减压的手术方式。根据术前的CT检查结果,若病人的关节突关节有融合,即采用侧翻式椎板减压,从一侧掀起椎板。若长度超过3个节段,脊柱有一定的生理弧度,不能整个侧翻,可分段侧翻。若病人的关节突关节没有融合,即采用卷帘式椎板减压,从下向上卷起椎板。当然,也要根据术中具体情况,若不能卷帘,则采用侧翻。

    【参考文献】

    1  刘晓光,蔡锁林,党耕町,等.胸椎管狭窄症漏诊误诊及再手术原因分析.中国脊柱脊髓杂志,2000,10(6):336-338.

    2  周方,党耕町.颈椎后纵韧带骨化症合并胸椎黄韧带骨化症的诊断.中华骨科杂志,1999,19(9):575-577.

    3  陈仲强,党耕町,刘晓光,等.胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择.中华骨科杂志,1999,19(4):197-200.

    4  王自立,赵浩宁,金卫东,等.黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的临床特征.中华骨科杂志,1999,19(8):463-466.

    5  王全美.退变性胸椎管狭窄症.颈腰痛杂志,1999,20(4):320-321.

    6  陈庄洪,唐运章,尹成忠,等.脊髓型颈椎病合并胸椎管狭窄症的诊断与治疗.中国临床神经外科杂志,2003,8(1):34-35.

    7  Okada K, Oka S, Tohge K, et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: clinicopathologic study and surgical treatment. Spine,1991,16(3):280-287.

    8  Ho PSP, Yu SW, Seter LA, et al. Ligamentum flavum: appearance on sagittal and coronal MR images. Radiology,1988,168(4):469-472.

    9  赵建民,党耕町.胸椎黄韧带骨化症的影像诊断.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(5):278-282.

       作者单位: 1 101149 北京,北京市通州区潞河医院骨科

    2 100068 北京,中国康复研究中心脊柱外科

   (编辑:丁  薇)

作者: 王德成,于振山,张亚奎,陈学明,王雪飞,郭涛,关骅 2006-8-28
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