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1 病历摘要
患者，30岁，农民，孕2产1，因孕37+2周，瘢痕子宫，阴道流水2h入院。患者4年前曾在自家中行剖宫产术，产后大出血转到当地县医院。此次入院后查体：T 37℃，P 88次/min,BP 120/75mmHg,神志清，无贫血貌，心肺正常，肝脾未触及，腹部膨隆，如孕月，脐耻之间纵行陈旧性瘢痕，腹软，无宫缩，胎位LOA，孕2产1，胎心142次/min。内诊：宫颈管未消失，阴道有羊水流出，清。B超提示：羊水过少。血常规：HGB 110g/L，WBC 10.1×109/L，N 0.73。入院诊断：（1）宫内孕37+2周，孕2产1 LOA；（2）胎膜早破；（3）瘢痕子宫。考虑胎儿已成熟，有产兆，瘢痕子宫，大出血史，另外前次术式不详，遂在硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中见：子宫前壁近下段处浆膜膨出约5cm×6cm，紫红色。沿此做子宫横切口，发现浆膜下为胎盘，在胎盘处打洞，快速取出一男活婴。胎盘娩出困难，手取胎盘，部分残留。发现子宫切口呈倒“T”破裂，胎盘广泛与前壁粘连，强行剥离困难，出血多。此时患者出血约2000ml，给予补血补液。经患者同意行子宫次全切除。术后10天出院。病理诊断：穿透性植入胎盘子宫破裂。
2 讨论
穿透性植入胎盘是指绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂，是分娩期严重并发症，后果严重。本例发现处理及时，损失较小。
2.1 穿透性植入胎盘的发病原因 （1）子宫内膜发育不良：底蜕膜发育不全，为获取足够的血液供应胎盘组织，从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至穿透肌层达浆膜层。（2）人工流产及其他宫腔操作：可引起子宫肌层及内膜损伤，使血供减少，造成蜕膜发育缺陷，而使胎盘植入穿透肌层达浆膜层。（3）多孕、多产及产次过密：多孕多产可引起子宫肌纤维组织增多，纤维伸缩力下降，子宫壁弹性减小，血液供应下降，使胎盘穿透肌层及浆膜层。（4）子宫畸形：幼稚子宫因肌层发育不良易发本病，随着妊娠的发展，子宫逐渐增大，宫腔内压力增高导致妊娠子宫自发穿孔。（5）剖宫产术式不当，尤其体部切口，该处肌肉组织厚，切开及缝合均不易，出血多，术后粘连发生率高。本例有经产剖宫产史，前次是古典式或倒“T”切口，有大出血史，加上农村卫生条件差，造成胎盘植入。
2.2 穿透性植入胎盘的诊断 （1）有植入胎盘的高危因素，如子宫内膜损伤或感染史、子宫手术史、子宫畸形、多胎经产等。（2）高分辨力的B超可看到胎盘蜕膜板不清，绒毛深入肌层，局部血流丰富。（3）临产后子宫会出现破裂征象：腹痛为主要症状，如突然出现腹部剧痛，临产时腹部检查有压痛、反跳痛，腹肌紧张，甚至板状腹，移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出凝血。
2.3 处理 穿透性植入胎盘一经发现应立即住院，施行手术。如植入胎盘面积小，没有感染情况下，可以保留子宫，局部切除修补，再次妊娠时重点监护。
2.4 穿透性植入胎盘预防 （1）避免粗暴的宫腔操作，如刮宫术、人工剥离胎盘术等造成的子宫内膜损伤。（2）剖宫产尽量选择子宫下段横切口。（3）取缔家庭接生，尤其是剖宫产。（4）流产或有感染待治愈后，再生育为妥。（5）分娩或引产后胎盘经久不下，宫腔检查时要轻柔。如胎盘与子宫壁粘连紧固，边缘无界限，切勿强行手取胎盘。
（编辑：田 雨）
作者单位： 061000 河北沧州，沧州市妇幼保健院