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［摘要］ 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择。方法 2001年10月~2005年12月对我站妇产科206例剖宫产手术后再次妊娠孕妇的分娩情况进行回顾分析，其中再次剖宫产165例与随机抽取同期第一次剖宫产165例进行对照。结果 206例中，70例行阴道试产，41例试产成功，成功率58.57％。再次剖宫术组比剖宫产术后经阴道分娩组住站天数长，粘连发生率较第一次剖宫产组高，差异有显著性（P＜0.05）。结论 剖宫产术后再次妊娠分娩，若无其他剖宫产指征，可以在严密监护下，并经本人及家属同意后行阴道试产。
［关键词］ 再次剖宫产；妊娠；分娩
近些年，随着生活水平的提高，孕妇营养过剩，巨大儿的增多和社会因素所致剖宫产率的上升，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成为产科亟待解决的问题，由于惧怕子宫破裂的发生，加之二胎要求结扎，使绝大部分产妇要求再次剖宫产。通过在我站剖宫产术后再次分娩的206例临床资料进行分析，探讨剖宫产术后再次妊娠如何选择分娩方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我站2001年10月~2005年12月收住剖宫产术后再次妊娠分娩者206例，206例中经阴道分娩44例，产妇平均年龄28~42岁，孕次2~4次，孕周36+5~42+2周，前次手术为子宫下段剖宫产200例，古典式剖宫产6例，距上次剖宫产时间2~10年之间，术后有感染史者3例。
1.2 方法 对206例剖宫产术后再次妊娠的分娩情况进行分析，并与同期第一次剖宫产206例进行对照比较。
1.3 统计学方法 资料采用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 分娩方式 206例剖宫产术后再次妊娠中，70例行阴道试产，41例成功，成功率58.57％，试产中无子宫破裂发生，其中有6例先兆子宫破裂改行剖宫产术。其他29例是试产中孕妇本人惧怕子宫破裂，要求再次剖宫产，206例剖宫产术后再次妊娠，手术产率为80.1％，再次剖宫产指征多是孕妇本人强烈要求剖宫产同时结扎，有一部分是骨盆狭窄、巨大儿、胎位异常、胎儿宫内窘迫，无法试产而再次剖宫产，除孕妇本人及家属要求剖宫产的，其他手术指征与同期第一次剖宫产相比差异无显著性。
2.2 再次剖宫产与剖宫产术后经阴道分娩相比较 产后出血量、住站平均天数、第一次剖宫产手术与剖宫产术后再次妊娠剖宫产手术时间长短、手术难易程度、术中出血量、术中发现盆腹腔脏器粘连情况相比较，所有数据经过如χ2检验和t检验之后，差异有非常显著性（P<0.01），见表1。
表1 两组产后出血、粘连情况、脏器损伤、手术时间比较 （略）
3 讨论
剖宫产术后再次妊娠是选择剖宫产还是选择经阴道分娩，现在一直有很大争议，过去在手术条件一般的医疗单位施术，多采用铬制肠线，加之无菌条件差者，术后盆腹腔脏器多有粘连，如果试产较易出现先兆子宫破裂［1］。笔者曾遇1例，孕妇本人要求住站观察，第二天手术，因晚上出现一次宫缩，即急诊手术，术前无子宫破裂征兆，而术中见子宫下段原切口处有6cm长，已破裂至浆膜层，术中尚顺利。现在随着剖宫产手术方法的改进，无菌技术提高，可吸收缝线的利用，防术后粘连药物的临床应用，子宫切口愈合良好，剖宫产指征逐渐放宽，相对指征不断扩大，阴道试产成功率相对较高［2］。Goldman［3］最近研究显示，产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩，一些产妇在妊娠期间便决定剖宫产同时行输卵管绝育术，加之受临床经验影响，害怕子宫破裂，较多医生将瘢痕子宫作为再次剖宫产指征，交待病情时，医生多建议让其剖宫产［2］，特别在计划生育集中整治期间，产妇强烈要求剖宫产同时结扎，拒绝试产。
由于现在医患关系紧张，对于前次剖宫产指征不存在的，且是子宫下段横切口，必须经过产妇及其家属同意签字后，在严密监护下行阴道分娩。资料报道剖宫术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，瘢痕破裂机会少，但这并不意味着子宫下段横切口剖宫产2年内再次妊娠必须行剖宫产术结束分娩。研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产与剖宫产相比利多弊少，严密观察产程，及时发现问题、处理问题，有一大部分可以经阴道安全分娩［2］。
本文中再次剖宫产的产后出血、粘连及手术时间长短等均较同期第一次剖宫产者高，住站天数明显长于经阴道分娩组。因粘连而致损伤膀胱1例，因无法暴露子宫下段而行体部剖宫产2例，无法进入腹腔行绝育术2例。对于产后出血多数原因是因为胎盘粘连切口处，子宫切口弹力差引起切口撕裂，改行体部剖宫产。对于切口，多采用切除质硬的瘢痕，用可吸收线缝合，术中要止血彻底，术后嘱其卧床时经常变换体位，及早下床活动，以减少盆腔粘连的发生［4］。
对于瘢痕子宫若试产，要做好充分准备，必须征得孕妇本人及家属同意，严密观察产程，具备输血、手术等抢救条件，无经阴道分娩禁忌证，以免发生子宫破裂。
［参考文献］
1 耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：275-276.
2 张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：57-58.
3 Goldman G.Factors influencing the practice of vaginal birth after cesarean section.Am J Public Health,1993,83:1104-1108.
4 刘杰，王敬云.瘢痕子宫妊娠的引产与催产.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）:268-270.
（编辑：宋 青）
作者单位： 474750 河南桐柏，桐柏县计划生育宣传技术服务站