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［摘要］ 目的 探讨腹腔镜术后并发下肢深静脉血栓（DVT）的诊断治疗要点及预防措施。方法 回顾性分析11例腹腔镜术后DVT患者和18例有DVT倾向患者的临床特点及诊断、治疗和预防的方法。结果 发生DVT的患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长，特别是恶性肿瘤患者是腹腔镜术后并发DVT的高危人群，手术前后应采取预防措施。结论 抗凝治疗对防治腹腔镜术后DVT有效。
［关键词］ 腹腔镜手术；腹腔恶性肿瘤；高龄；血栓性静脉炎；肝素
深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手术常见的并发症之一，国外报道外科手术后DVT发生率为30%~50%［1］，静脉造影证实开腹胆囊切除术（OC）的病人中7%~10%术后出现DVT。肺栓塞的发生率0.4%~0.7%［2］，由于约70% DVT病人无任何临床征象［2］，故术后血栓性并发症的发病率实际上很难估计。腹腔镜手术中由于气腹对腹腔内静脉的压迫作用，使下肢静脉回流受阻；有时还要采用头高足低位，从理论上讲术后静脉栓塞性并发症的发病率应高于常规手术。由于采取了各种预防措施，因而很难判断其发病率。但腹腔镜手术中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易发生静脉血栓形成的危险因素，再由于患者高龄、肥胖、下肢静脉炎、手术时间长、合并心肺疾患，特别是恶性肿瘤术后DVT发病率明显增高，由于血栓脱落引起肺栓塞致使术后并发症的发生率和死亡率也升高［3］。故对腹腔镜术后DVT的预防和治疗应给予高度重视。本研究总结了我院腹腔镜术后DVT的治疗及预防情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院1999~2004年间腹腔镜术后并发DVT的患者11例（治疗组）及2003~2005年间腹腔镜术后有DVT倾向的患者18例（预防治疗组）。治疗组发病年龄55~75岁（平均63.5岁）；体重55~90kg（平均63.6kg），恶性肿瘤8例（72.7%），其中结直肠癌4例、胆囊癌3例、阑尾肿瘤1例，良性肿瘤3例；临床表现为下肢疼痛、肿胀、增粗、皮肤苍白皮温低等；发生部位以下肢静脉多见（81.1%）。预防性治疗组年龄53~77岁（平均63.8岁）；体重43.5~80kg（平均62.7kg）；恶性肿瘤17例（94.4%），其中结直肠癌9例、胆囊癌8例，良性肿瘤1例（5.6%）；临床上无下肢疼痛、肿胀等异常表现。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法 （1）对临床有症状的可疑DVT患者，主要通过彩色多普勒超声（彩超）、同位素Tc扫描或静脉血管造影等确诊。（2）将高龄、肥胖、下肢静脉炎、合并心肺疾病特别是恶性肿瘤者，归为有DVT倾向者。
1.2.2 诊断标准 （1）静脉血管造影：于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，血流缓慢；近端静脉狭窄，但因阻塞而不显影，周围可见增生的侧支循环血管阴影。（2）同位素Tc扫描：同位素静脉血管造影一样显示阻塞部位局部充盈缺损和侧支循环影像，有时只见侧支循环而未见明显充盈缺损。（3）B超及彩超：B超二维成像显示静脉管腔内实性低回声；彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷。
1.2.3 治疗方法 在无抗凝禁忌证的情况下主要采用抗凝治疗。（1）低分子肝素（LMWH）治疗：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，当患肢与正常下肢周径相差2cm后改为华法令5mg，每日1次，口服。两种药重叠用药3~5天，疗程3~6个月，口服华法令期间监测凝血酶原时间，一般为18~21s，不超过30s，如果口服抗凝药期间需外科手术应停药7天。（2）普通肝素抗凝治疗：负荷量100u/kg，快速静脉滴注，维持量为每小时10~20u/kg，持续静脉泵入，每4~6h三管法监测活化的部分凝血活酶时间（APTT），维持在20~30s为佳，当持续滴注达到治疗水平时，APTT的监测期改为1~2次/d，疗程通常为7~14天，改为华法令口服并与肝素重叠3~5天。
1.2.4 预防治疗方法 于手术中采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法和对高危患者血液处于高凝状态采用低分子肝素等抗凝药物的方法，于手术后第1天（术后约20h）给予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天为1个疗程。
1.2.5 监测指标 （1）临床指标：治疗组观察患侧下肢的周径、皮温、色泽、多普勒检查血管变化及有无新血栓形成；预防治疗组主要观察下肢周径，术后腹腔引流量，有无出血或局部血肿，切口拆线天数是否延长，并选用彩超检测有无血栓形成。（2）实验室指标：于治疗前、治疗第3、10天分别在注射速避凝后3h测定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以及凝血酶时间（TT）；并于治疗前和治疗后第10天分别测定血常规。
1.3 统计学方法 本研究采用方差分析、方差检验。
2 结果
2.1 腹腔镜术后下肢并发DVT的高危因素 腹腔镜术后并发下肢DVT的平均年龄为63.6岁；平均体重63kg；原发腹腔内恶性肿瘤85.3%；故高龄、肥胖、原发病为恶性肿瘤等为腹腔镜术后并发下肢DVT的高危因素。再加上腹腔镜手术中建立的气腹使腹内压超过下肢静脉回流的压力，头高足低体位，腹腔镜操作不熟练导致手术时间过长。
2.2 腹腔镜术后并发下肢DVT诊断与治疗 （1）采用彩超诊断8例，占72.7%。采用同位素Tc扫描诊断2例，占18.1%。采用下肢静脉血管造影诊断1例，占9.1%。其中1例彩超没有发现静脉血栓改血管造影确诊，本组病例彩超的准确率为87.5%。（2）治疗：1例采用手术取栓子，占9.1%，10例采用抗凝治疗，占90.9%，术后其他部位又有血栓形成，再次手术。10例采用抗凝治疗，占90.9%，其中4例为速避凝治疗，6例为普通肝素治疗，10例抗凝治疗期间无一例有新血栓形成及肺栓塞发生，其中7例治疗7~10天，患肢明显消肿，超声显示广泛侧支循环建立，10例治疗期间均无出血倾向。
2.3 腹腔镜术后有DVT倾向患者的预防治疗情况
2.3.1 临床指标 术中使用下肢间断加压装置和弹力袜等物理方法，术后预防性使用速避凝抗凝治疗期间，仅1例出现伤口局部血肿，拆线时间延长，无一例引流量增多、肢围增粗，彩超检查均为阴性。
2.3.2 实验室检查指标 （1）抗-FXa、APTT、TT，于治疗第3、10天，在皮下注射速避凝后3h测抗-FXa活性，分别为0.405u/ml和0.455u/ml，两者比较差异无显著性（P＞0.05）；APTT分别为43.6s和37.7s，均比治疗前（33.0s）延长（P＜0.05）；TT分别为12.4s和13.5s，均较治疗前（10.1s）延长（P＜0.05）。（2）血常规变化：血红蛋白及红细胞在治疗第10天较治疗前明显减少，两者比较，差异有显著性（P＜0.05），但在正常范围。白细胞及血小板在手术前、后无变化（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术与下肢DVT的关系 多数文献报道都采取各种预防措施，因而很难判断其确切发病率。尽管如此，腹腔镜手术过程中静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易于发生静脉血栓的危险因素，根据本研究中治疗组病例分析下肢DVT形成的原因：（1）血流改变。本组中考虑多为高龄、偏肥胖，腹腔镜手术建立气腹使腹腔内压超过下肢静脉血流回流的压力，使下肢静脉扩张，血流淤滞，再加上卧床、头高足低位、手术时间长是血栓形成的重要条件。（2）静脉血管壁的损伤。静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，再加上手术操作，尤其是肿瘤手术范围大，肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝状态。尽管采用弹性袜和下肢加压装置等措施，与治疗组相比，腹腔镜术后血液激活的部分凝血活酶时间（PTT）明显缩短，表明腹腔镜术后病人处于高凝状态，我们体会尽管腹腔镜手术是微创手术，但仍处于高凝状态。而且肿瘤患者血液本身处于高凝状态，还有一些病人伴随下肢血管疾病、心肺疾病、术中出血等。患者术中、术后更易并发下肢DVT，系DVT的高危人群。
3.2 下肢DVT诊断方法的选择 以往DVT的诊断主要依靠临床表现，有时诊断相当困难，既往有经验的医生也难确诊。特征性的临床表现有：患侧下肢水肿、疼痛及不明原因的低热等，特别是高龄、肥胖、下肢血管炎，腹腔肿瘤患者术后出现上述临床表现时，应高度怀疑DVT的发生。辅助诊断方法有：（1）静脉血管造影是DVT的金标准，但有创伤病人不愿意接受，临床应用较少。（2）核素静脉显像，如同位素Tc扫描，病人痛苦少，但图像分辨率不如X线静脉造影。（3）注射12I-标记纤维蛋白原后做γ摄像，是检测腓肠肌、腘窝、大腿远端DVT的敏感方法，但也有缺点，如需口服碘化钾24~36h，并需暂停抗凝治疗，如腿部有伤口或血肿，标记的纤维蛋白原会出现，造成假象，且该法不能检出大腿上部的血栓。（4）多普勒超声：随着超声技术的发展，血管多普勒超声已成为临床诊断DVT的主要方法。虽然这种非创性的检查方法的诊断准确性不如X线静脉造影，但综合应用时可检出90%~95%。采用多普勒超声时，检查者可以对肢体的各段血管进行听诊，这样可提高准确率。彩超血流显像目前已成为筛选静脉闭塞性疾病的首选方法。
3.3 下肢DVT的治疗和预防 DVT诊断一旦明确，患者应立即住院，绝对卧床休息，抬高患肢，急性期每天用弹力绷带加压包扎，待肿胀消退后使用合适弹力袜。并开始治疗，治疗方法主要有手术取栓、下肢静脉滤器置入、全身给药溶栓、介入溶栓、腔内支架成形术、抗凝等，溶栓治疗越早越好，血栓形成5天内治疗效果好。目前采用的主要方法是抗凝治疗，目的是防止血栓进一步发展以及肺动脉栓塞。本治疗组病例主要采用低分子肝素治疗，抗凝治疗可于溶栓前、中、后均进行。低分子肝素皮下注射或肝素静滴，持续5~10天，以后口服华法令5mg每日1次。检测凝血4次，PT、FIB（纤维蛋白原）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、TT，治疗过程中加强抗生素及辅助活血化淤药物治疗。停药指征：PT＞对照值2倍，FIB明显下降或APTT、TT明显延长，患肢消肿、溶栓治疗3天无效。
腹腔镜手术，再加上患者存在高危因素，易患下肢血栓，因此应采用预防措施。
（1）物理预防方法：腹部手术中应用下肢加压装置预防术后下肢DVT和肺栓塞已被证实是行之有效的措施，这种装置周期性压迫，促使下肢静脉的回流，防止静脉扩张，同时还能激活纤维溶解酶系统［2］，对实施腹腔的大手术的病人有益［1］，而加绷带不能起到这种作用，它仅适用于无需建立气腹和改变体位的手术。气腹解除后，下肢静脉血流速和血管截面积迅速恢复到基础值，使静脉淤滞迅速改善因而在腹腔镜手术中多次充气放气有可能从某种程度上预防DVT［2］。（2）药物预防方法：常规在手术后使用肝素可以减少静脉血栓的发生率。皮下注射肝素常用量是5000u/12h，并可考虑加用麦角胺等从药理方面预防DVT，肝素可防血块形成，麦角胺可引起静脉收缩，减小静脉直径，从而减少对血管壁结缔组织的刺激及血管内皮的损害。
综上所述，由于气腹及体位等影响，再加上一些高危因素存在，腹腔镜手术后病人下肢静脉血流处于淤滞状态，血液凝固性增高，血栓栓塞并发危险性增大，采用综合措施，术前2h开始至出院使用长腿弹性袜，术中和术后初期在双腿弹性袜上使用连续气压装置，对于易患DVT的高危病人皮下注射小剂量肝素等抗凝药物，由此可望减少腹腔镜术后下肢DVT的并发症。
［参考文献］
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，437-438。
2 陈训如，田伏洲.黄大熔.微创胆道外科手术学.北京：军事医学科学出版社，2000，41.
3 朱江帆.腹腔镜手术与静脉血栓性并发症.中华普通外科杂志，1998，13（5）：303-306.
（编辑：宋 青）
作者单位： 430015 湖北武汉，湖北省新华医院普外科