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［摘要］ 目的 探讨腹腔镜纤维胆道镜胆总管切开取石的临床价值。方法 回顾应用腹腔镜纤维胆道镜切开取石32例临床资料。结果 32例手术均获成功，平均手术时间为80min，失血量为10~50ml。随访6~48个月，无一例发生并发症。结论 腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全有效的，结石取出率100%。
［关键词］ 胆囊结石病；腹腔镜；引流术
我院2003年5月~2006年3月运用腹腔镜联合纤维胆道镜对32例胆囊结石合并肝外胆管结石的患者行胆总管切开取石、T管引流，取得了满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例患者中，男18例，女14例。年龄24~85岁，平均61岁，病程2周~20年，均有上腹痛病史，有黄疸史17例，主要诊断依据是B超、CT，必要时核磁共振等。全组病例均行腹腔镜胆囊切除胆总管探查纤维胆道镜取石、T管引流术和病理证实。术前检查3例有不同程度肝功能损害，合并高血压、冠心病6例，糖尿病8例。术前术后均行保肝抗炎治疗。
1.2 方法 本组病例均于术前一天和当天常规B超探查胆囊病变、胆囊管内径、胆总管内径及结石等以进一步明确诊断，以便对术中有可能出现的情况有充分的准备。LC—CBDE 29例用四孔、3例采用三孔法，全部用全麻、CO2气腹后穿套管置入腹腔镜，探查腹腔内有无副损伤及腹内主要病变情况，并在剑突下、右肋缘下，在腋前线建立操作孔（三孔法则省去右腋前线操作孔），暴露胆囊三角和第一肝门。首先解剖胆囊管、胆囊、胆总管前壁，先行胆囊切除术，然后使用腹腔镜用细针穿刺胆总管抽出胆汁确认后，用镰刀状内镜手术刀或微型剪刀，切开第一段胆总管前壁，切口一般为1.0~1.5cm（视结石大小），直视下用腹腔镜弯钳取出结石，再经剑突下10cm穿刺套管将纤维胆道镜送入胆总管，探查肝内外胆道用内镜取石篮取出胆总管内结石以及二级支胆管内结石，常规使用生理盐水冲洗胆道，根据术中结石大小、数量、胆总管下端通畅情况、结石取净与否以及胆道镜操作次数32例手术中均留置T管，利用镜下打结缝合技术使用细圆针3-0无创可吸收线缝合胆总管前壁，T管长臂自右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出，常规进行注水试验检查胆总管前壁缝合处有无渗漏，腹腔留置引流管于温氏孔处，腹腔引流管自右肋缘下腋前线穿刺孔引出，根据引流量情况腹腔引流管一般在术后2~3天拔除。
2 结果
LC-CBDE 32例均在静吸复合全麻醉下常规腹腔镜胆总管探查取石术（LC-CBDE）29例用4孔，3例采用3孔法。无一例中转开腹手术，手术时间50~120min，平均80min。术后12~24h下床活动，进流食，腹腔引流管3~5天拔除，术后5~10天出院，平均为7天，T型引流管3周后来医院胆道造影拔除。全组无死亡病例，有3例急性结石嵌顿性胆囊炎合并肝外胆管结石患者术后出现自T管周围及腹腔引流管有胆汁渗出，渗出较少的100ml，多的可达300ml左右，其中2例患者取半卧位，保持引流管通畅，第7天自腹腔引流管用20%甘露醇20ml注入夹管2h放开引流，连续2次/2天患者即愈，第10天拔除腹腔引流管，患者出院；其中1例胆瘘患者加用质子泵抑制剂（奥美拉唑）及胰酶抑制剂（奥曲肽）加强营养、支持抗感染后患者的胆瘘很快治愈。术后随访6~48个月，行B超等检查，未见胆漏、胆道结石复发及狭窄。
3 讨论
临床上有15%~18%的胆囊结石患者常合并胆总管结石［1~4］。由于结石阻塞引起梗阻，导致一系列症状。主要表现为上腹痛、寒战、高热、黄疸，从而使患者的肝功能损害，甚至出现肝脓肿，严重者会出现休克、意识障碍等。另外由于胆管结石刺激胆管下端Oddi括约肌，极易诱发急性胰腺炎。所以一旦发现，均应积极治疗。腹腔镜下胆总管切开取石术比传统的开腹手术创伤小、痛苦小、康复快。其主要优点：（1）腹腔镜胆囊切除胆总管探查对胃肠道的干扰较开腹手术小，术后肠蠕动恢复快，术后12~24h即可进食水，下床活动。（2）LC—CBDE腹腔切口很小、腔镜下解剖清晰、损伤小、止血彻底、术中失血少，不仅减少了手术创伤与应激，而且术后疼痛明显减轻，是开腹手术无法相比的。（3）LC—CBDE腹腔干扰小，减少了因切口引起的肠管粘连所致慢性腹胀、腹痛和术后肠梗阻的发生，减少了患者痛苦、提高了生活质量。（4）腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术，结石可100%取净，避免结石残留给患者造成再次手术的隐患。术后住院时间短、恢复快、减轻了患者经济压力、深受广大患者欢迎。（5）若胆总管切开取石，鉴于结石较大时可能切口较长或胆管壁炎性水肿、缝合技术等原因可能造成腹腔镜引流管内引出胆汁。但患者只要不出现发热、无明显腹膜刺激征，确保引流通畅，胆瘘可逐渐减少，直至治愈；若用质子泵抑制剂（奥美拉唑）及胰酶抑制剂（奥曲肽）加强营养、支持抗感染后患者的胆瘘则治愈的更快；或手术7天后自腹腔镜引流管注入20%甘露醇20ml，夹管2h，连续2次/2天患者胆道也可逐渐闭合，其中也有1例腹腔引流管5周闭合。
总之，随着腹腔镜等内镜的引进与发展以及操作技术的迅速提高，越来越多的胆管结石患者不需行开腹胆总管探查引流术，通过微创技术即可治愈。患者的痛苦小、并发症少、残石率及死亡率降低、生活质量明显提高。LC—CBDE值得广泛推广应用。
［参考文献］
1 龚连生，张阳德，刘恕，等.腹腔镜治疗肝内、外胆管结石.中国内镜杂志,2003,9（1）:39-42.
2 叶观瑞,李远福,李美荣,等.肝胆管结石术后常规应用胆道镜的价值.中国内镜杂志,2001,7（4）:66-67.
3 张宝善.术后肝胆管残石的胆道镜治疗.临床外科杂志,2005,13（7）:406-407.
4 陈安平,鲁美丽,高珂,等.腹腔镜胆总管探查术693例报告.中华普通外科杂志,2004,19（2）:82-84.
（编辑：林剑雷）
作者单位： 471003 河南洛阳,洛阳市中信重机中心医院外科