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［摘要］ 目的 探讨股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、胫骨平台骨折等膝关节外伤术后膝关节粘连的综合预防。方法 统计近5年笔者经治的股骨髁上骨折、髁间骨折、胫骨平台骨折患者，对膝关节功能的恢复情况作了分析。结果 治疗组94例，术后随访1~3年。膝关节活动功能优45例，良34例，中10例，差5例，优良率为84.0%。对照组77例，对照组膝关节活动功能优28例，良21例，中17例，差11例，优良率为63.6%，两组间优良率差异有显著性（P＜0.05）。结论 对股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、胫骨平台骨折等膝关节外伤患者术后进行膝关节粘连的综合预防，疗效满意。
［关键词］ 膝关节；外伤；粘连；预防
Study on the comprehensive prevention from postoperative adhesion of knee joint trauma
LUO Ying-hua.
Department of Orthopaedics,TCM Hospital of Panyu District,Guangzhou 511400,China
［Abstract］ Objective To study the comprehensive prevention from postoperative adhesion of knee joint trauma in patients with supracondylar fracture,condyles fracture of femur or fracture of tibial plateau,etc.Methods To analyze the knee joint function recovery of patients.General data:Among 94 cases in treatment group,70 were male and 24 were female;The average age was 39.5 years（11~84years）.The period of postoperative follow-up was 1 to 3 years.There were 22 cases with supracondylar fracture of femur,31 cases with condyles fracture of femur,41 cases with splintered fracture of tibial plateau.And 73 cases suffered from close fracture and 18 cases with open fracture.There were 77 cases in control group.Results Forty-five cases got excellent knee joint functioning,34 cases with good knee joint functioning,10 cases with moderate knee joint functioning,5 cases with bad knee joint functioning.The effective rate of treatment group was 84.0%.Of control group 28 cases got excellent knee joint functioning,21 cases with good knee joint functioning,17 cases with moderate knee joint functioning,11 cases with bad knee joint functioning.The effective rate of control group was 63.60%.There was significant differences between the two groups （P＜0.05）.Conclusion The therapeutic effectiveness of comprehensive prevention from postoperative adhesion of knee joint trauma is satisfactory.
［Key words］ knee joint;trauma;adhesion;prevention
笔者从2000年开始对膝关节外伤术后粘连采用综合性的预防治疗措施，在预防膝关节粘连方面取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 膝关节外伤包括了股骨髁上、髁间骨折，胫骨平台骨折、髌骨骨折、前后交叉韧带损伤、半月板撕裂等，但为了便于比较，本组仅以股骨髁上、髁间骨折，胫骨平台骨折为研究对象。治疗组94例，对照组77例，全部采用了手术内固定治疗，术后随访1~3年，资料见表1。
表1 治疗组与对照组的临床资料 （略）
1.2 方法
1.2.1 治疗组处理
1.2.1.1 术前处理 膝关节外伤后如需手术治疗，在条件许可的情况下应即时实施手术，使膝关节能早期活动，减少膝关节的粘连。如当时手术条件不充分，需二期处理的，予患肢制动，包括骨牵引、石膏托外固定等，减少患肢的进一步损伤，以免增加出血、加重日后膝关节的粘连，同时应用甘露醇、激素、血浆、白蛋白等手段予脱水治疗，消除膝关节的肿胀，一方面有利于日后手术时减少术中的损伤，另一方面有利于术后膝关节的早期活动，减少膝关节粘连的机会。
1.2.1.2 术中处理 切口的选择：对于股骨远端的骨折，手术切口以后外侧入路为佳。因前外侧或股外侧切口入路，术中需切开股外侧肌及股中间肌，可导致术后股四头肌与股骨干发生粘连，而后外侧切口，经股外侧肌间隙进入，可避免损伤股四头肌。股外侧或前外侧切口入路不太理想，在做股中间肌切开时应一并切开股骨骨膜，以免不必要的股中间肌游离，减少术后股中间肌与股骨干的粘连［1］；对于膝关节平台的骨折，一般采用膝关节外侧切口。术中还应注意：（1）减少术中不必要的损伤，尤其是髌上囊、髌下囊、膝关节内的脂肪垫、膝关节表面的软骨等。（2）良好的生物力学内固定是预防膝关节粘连的坚实基础。（3）在关闭前应检视膝关节的活动度，为术后早期活动膝关节提供依据。（4）应注意重建膝关节滑车的平整性，减少关节内骨痂的形成，以免妨碍关节的活动。有学者提出术中在关节腔内涂布2%壳多糖来预防膝关节粘连，可考虑应用［2］。
1.2.1.3 术后处理 膝关节留置术口引流管48h，引流术口渗液，减少膝关节的肿胀。以高枕垫高膝关节，使膝关节固定于屈曲50°~70°位，有利于消除膝关节的肿胀，同时可预防股四头肌挛缩。另外，既往有学者采用髋骨牵引来预防股四头肌挛缩，但实际执行难度较大，而且不利于膝关节的早期活动，此方法应重新考虑。同时应注意髌前皮肤的张力情况，有报道由于屈膝过度，髌前皮肤的张力过大致髌前皮肤缺血坏死。术后第二天即可进行一些早期的膝关节功能锻炼，包括股四头肌等张收缩功能锻炼、患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动、轻微的膝关节主被动活动等，术后中期（术后3~14天）可加大膝关节的屈伸运动及大腿肌力的锻炼，但要循序渐进，避免造成不必要的损伤。术后晚期（术后2周以后）可加做理疗，并积极做增强大腿肌力的锻炼。术后继续应用甘露醇、激素、血浆、白蛋白等予脱水治疗，消除膝关节的肿胀。
1.2.2 对照组 术后常规膝关节伸直位以石膏托固定，术后1个月解除石膏托，自行膝关节屈伸功能锻炼。
1.3 疗效判定标准［3］ 优：膝关节自主活动自如，可自由下蹲站起，膝关节活动度丢失＜15°。良：膝关节自主活动自如，下蹲屈膝＞110°，膝关节活动度丢失20°~30°。中：膝关节自主活动尚可，下蹲屈膝90°~110°，膝关节活动度丢失＞30°~70°。差：膝关节自主活动存在，屈膝＜90°，膝关节活动度丢失＞70°。
2 结果
两组治疗结果见表2。
3 讨论
外伤后膝关节粘连的治疗方式尽管多种多样，其中包括手术松解、理疗、中医中药等，但目前的治疗效果仍然欠佳，由于外伤后患肢较长时间处于伸直位固定状态，可引起患肢静脉及淋巴液淤滞、血流减慢、组织水肿，从而形成肌肉与周围软组织的粘连，肌肉的伸缩性减弱，整个股四头肌，特别是股中间肌的广泛粘连严重影响膝关节功能［4，5］。另外，髌韧带、髌旁韧带的挛缩、硬化也加重影响了膝关节的活动功能。相对而言，开放复位内固定患者可早期下床活动，能较好地主动或被动锻炼膝关节功能，故可减少或避免膝关节功能障碍的发生。患者创伤后对病痛及治疗预后有很大的恐惧心理，烦躁不安，对疼痛不耐受，尤其是被动活动膝关节时因伤口疼痛而担心活动后骨折移位或遗留残疾而拒绝或不配合治疗，为此要进行心理康复训练。在患者治疗前要向患者本人及家属耐心地交代病情，包括骨折部位、程度、治疗方法、术后康复方法、可能出现的问题及如何预防等，使患者及家属正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，最大限度地配合康复治疗，以利功能恢复［3］。
表2 两组治疗结果（略）
注：υ=3，χ2=8.41，P＜0.05，治疗组与对照组差异有显著性
总结以上的方法，其治疗要点有：（1）早期手术。（2）以脱水的方法消除膝关节的肿胀。（3）手术重建膝关节的平整性。（4）术后以高枕垫高膝关节，使膝关节固定于屈曲50°~70°位。（5）术后早期活动。
笔者认为膝关节粘连的治疗应从预防入手，做到防患于未然，通过对本组膝关节外伤患者治疗的经验总结，采用综合性的预防治疗措施，效果明显，值得同行借鉴。
［参考文献］
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2 陈爱民，侯春林，尹承慧，等.壳多糖预防膝关节粘连的临床研究.第二军医大学学报，2000，21（2）：137.
3 郭岩凤，吴瑞森.股骨干骨折术后膝关节功能早期康复治疗.中华理疗杂志，2000，23（5）：420.
4 孙道植，闫树恒，夏启安.股骨骨折并发膝关节僵硬的原因探讨及预防.中国矫形外科杂志，1996，3（2）：146.
5 刘春选，孙正义，闵坤山.股骨干骨折术后膝关节功能的康复.中国康复医学杂志，1998，13（5）：215-216.
（编辑：宋 青）
作者单位： 511400 广东广州，广州市番禺区中医院骨外科