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Home医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2006年第4卷第14期

慢性支气管炎中、重度急性加重的病原菌分析

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:[摘要]目的分析慢性支气管炎中、重度急性加重患者痰培养中的病原菌特点,为临床选择抗菌药物提供依据。方法收集我院呼吸科病房2004年6月~2005年5月慢性支气管炎急性加重患者的痰培养资料,分析病原菌的类型及药敏特点。结论慢性支气管炎中、重度急性加重时,目前仍以G-感染为主,但对三代头孢的敏感性下降。[关......

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    [摘要]  目的  分析慢性支气管炎中、重度急性加重患者痰培养中的病原菌特点,为临床选择抗菌药物提供依据。方法  收集我院呼吸科病房2004年6月~2005年5月慢性支气管炎急性加重患者的痰培养资料,分析病原菌的类型及药敏特点。结果  在总共143例痰标本中,有72例分离出病原菌,其中革兰阴性菌(G-菌)47例,占65.3%;革兰阳性菌(G+菌)19例占26.4%;霉菌6例,占8.3%。在G-中对三代头孢敏感的约占55.7%,而对亚胺培南的敏感性较好。在G+中,MRSA占47.3%,对万古霉素的敏感性较高。结论  慢性支气管炎中、重度急性加重时,目前仍以G-感染为主,但对三代头孢的敏感性下降。而G+(尤其是金黄色葡萄球菌)和霉菌的感染有上升的趋势。在临床上必须要考虑上述因素,选择合理的抗菌药物。

    [关键词]  慢性支气管炎;病原菌;抗菌药物

    Microbiologic analysis of acute exacerbation in chronic bronchitis

    TAN Min,YIN Shao-jun,FU Pei-fang,et al.Department of Respiratory Medicine,Shanghai 10th Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200072,China

    慢性支气管炎是常见的呼吸系统疾病。当慢性支气管炎急性加重时,患者会出现发热、痰液(尤其是脓痰)增多、气喘等表现,而中、重度发作时可出现呼吸衰竭,甚至多器官功能衰竭而危及生命。感染是慢性支气管炎急性加重的主要原因,因此抗菌药物的使用是治疗慢性支气管炎急性加重,尤其是中、重度加重的重要手段。选择抗菌药物的主要依据是病原学诊断。但病原学的检查是需要一定时间的,而中、重度加重的患者常常起病较急,是不可能等到病原学诊断的结果出来再给患者使用抗生素的。故只能先依靠经验使用抗生素,这难免会对治疗产生盲目性。为了提高经验用药的可靠性,笔者收集我院呼吸科2004年6月~2005年5月收治的慢性支气管炎中重度急性加重患者的痰培养检查结果。分析其病原菌的类型和这些病原菌药物敏感性,为临床经验性选择抗生素提供病原学依据以提高慢性支气管炎急性加重,尤其是中、重度患者抗感染治疗的临床疗效。

    1  资料与方法

    1.1  标本来源  从2004年6月~2005年5月在我院呼吸科接受治疗的慢性支气管炎急性加重患者中根据表1的标准,选取中、重度急性加重的患者,收集其的痰培养资料。

    表1  慢性支气管炎急性加重期的临床严重程度分级

    分级   分级标准

    Ⅰ级(轻度)   咳嗽加剧,痰量增加或发热等症状;吸空气时动脉血氧分压(PaO2)>60 mmHg和二氧化碳分压(PaCO2)正常

    Ⅱ级(中度)   上述加重的症状;吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg和(或)二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg

    Ⅲ级(重度)   上述加重的症状;吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg和(或)二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg;伴其他重要脏器的功能衰竭:如神志障碍、休克、肝肾功能衰竭和消化道出血等

    1.2  菌种鉴定  按常规培养,挑取纯菌落在全自动微生物药敏分析系统上鉴定,并用同一公司的药敏板条测定MIC,根据药敏试验的标准判定结果。

    2  结果

    2.1  一般情况  入院治疗的慢性支气管炎急性加重患者中,选取143例中、重度患者的痰病原学检查结果,男/女为89/54例,年龄55~93岁,平均(75±9.4)岁。

    2.2  标本的阳性率  总共收集痰标本143份,培养分离出病原菌72株,阳性率为50.3%。

    2.3  菌群分类  分离出的病原菌群分类见表2,以革兰阴性菌(G-菌)居多为65.3%(47/72),其次为革兰阳性菌(G+菌)和真菌,分别为26.4%(19/72)和8.3%(6/72)。表2  病原菌群分类

    2.4  病原菌分类  革兰阴性菌中以分离较高为肺炎克雷伯杆菌20.8%(15/72),其次为鲍曼不动杆菌19.4%(14/72),大肠埃希菌16.7%(12/72),铜绿假单胞菌6.9%(5/72),醋酸不动杆菌1.39%(1/72);革兰阳性菌中分离较高为甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)12.5%(9/72),其次为肠球菌属13.9%(10/72);真菌中白色念珠菌5.6%(4/72),大部分为其他类。

    2.5  常见致病菌耐药情况  痰培养常见病原菌的耐药率分布见表3。革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌对妥布霉素的耐药率为7.1%(1/14),阿米卡星14.3%(2/14),头孢噻肟42.9%(6/14),头孢他定28.6%(4/14),头孢曲松28.6%(4/14),头孢吡肟14.2%(2/14),亚胺培南0(0/14),环丙沙星28.6%(4/14);肺炎克雷伯杆菌对妥布霉素的耐药率为6.67%(1/15),阿米卡星6.67%(1/15),头孢噻肟46.7%(7/15),头孢他定33.3%(5/15),头孢曲松33.3%(5/15),头孢吡肟6.67%(1/15),亚胺培南0(0/15),环丙沙星33.3 %(5/15);大肠埃希菌对妥布霉素的耐药率为0(0/12),阿米卡星0%(0/12),头孢噻肟50.0%(6/12),头孢他定41.7%(5/12),头孢曲松41.7%(5/12),头孢吡肟16.7%(2/12),亚胺培南0(0/12),环丙沙星33.3%(4/12)。革兰阳性菌中,MRSA对万古霉素的耐药率为0(0/6),复方新诺明0(0/6)。肠球菌对万古霉素的耐药率为0(0/9),复方新诺明0(0/9),红霉素22.2%(2/9)。表3  常见病原菌的耐药率

    3  讨论

    慢性支气管炎是老年人的常见疾病,而其急性发作时会出现发热、咳嗽加重、痰量增多、气喘等表现。而中、重度加重会出现呼吸衰竭、休克、多器官功能衰竭而危及生命。而慢性支气管炎急性加重很重要的原因是细菌感染[1],而中、重度加重的患者起病较急,如抗感染治疗不及时病情会很快恶化,因此,早期、合理地使用抗生素是控制其发作、减少死亡率的重要手段。

    本研究从我院呼吸科收治慢性支气管炎急性加重的143例中、重度患者中,获取痰培养标本143例。其中分离培养出病原菌的有72例,阳性率为50.3%。从分离出病原菌的标本来看,目前慢性支气管炎急性加重以革兰阴性菌为主(65.3%),其次为革兰阳性菌(26.4%)和真菌(8.3%)。革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌分别占19.4%和20.8%而大肠埃希菌占16.7%。革兰阳性菌以肠球菌为主(13.9%);其次为MRSA(12.5%)。

    国内外的报道表明引起慢性支气管炎急性加重的病原菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌[2]。但中、重度加重的患者常已有过反复多次的急性发作,其中的不少患者还有其他疾病(如糖尿病等),机体免疫力较差,故其致病菌与一般发作的有所不同。本研究表明慢性支气管炎中、重度急性加重的感染以革兰阴性菌为主,其中占前三位的分别为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌。但近年来革兰阳性菌的感染有上升的趋势,本次研究发现革兰阳性菌的感染占26.4%其中MRSA占12.5%,这说明革兰阳性菌感染已是我们选用抗生素不可忽视的问题。抗感染治疗是控制慢性支气管炎急性加重,尤其是中、重度加重的重要措施,如通过痰培养获取病原菌,就能根据其药敏试验的结果选择或更换抗生素。然而在病程早期尚无病原菌的依据,这就需要靠经验使用抗生素了。近年来,随着病原菌(尤其是耐药菌株)的变化给临床上选择抗生素带来了一定的困难。因此在经验性用药阶段就应该考虑细菌的耐药性,以提高抗感染的治疗效果。针对耐药菌株的出现和变化,国内外都做了流行病学的调查[3~5]。结果提示不少抗菌能力强抗生素,由于临床应用过于广泛,使得耐药株不断增多,这严重影响了抗感染治疗的效果。本研究的结果提示对鲍曼不动杆菌的耐药率由低至高依次为亚胺培南(0)、阿米卡星(14.3%)、头孢吡肟(14.3%)、头孢他定(28.6%)、头孢噻肟(42.9%)。肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南的敏感性最好,未发现有耐亚胺培南的菌株,其他耐药率由低至高依次为头孢吡肟(6.67%)、阿米卡星(6.67%)、头孢他定(33.3%)、头孢噻肟(46.7%)。大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率为0,对头孢吡肟的耐药率为16.7%、头孢他定和头孢曲松耐药率均为41.7%,头孢噻肟的耐药率为50.0%。在革兰阳性菌方面,MRSA对万古霉素耐药率极低,本研究未发现耐万古霉素的MRSA菌株。考虑并非所有的标本都做相同的药敏试验,多种情况下是根据检出病原菌种类选择相应抗生素进行药敏试验的,故本研究结果与国内的其他报道存在一定的出入。

    本研究证实,慢性支气管炎中、重度急性加重的主要致病菌为革兰阴性菌,其中肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌占了多数。而革兰阳性菌(尤其是MRSA)感染有增加的趋势。在药物的敏感性方面,革兰阴性菌对亚胺培南的耐药率极低,而对三代头孢的耐药率有增加;而以MRSA为代表的革兰阳性菌对万古霉素有较高的敏感性。

    [参考文献]

    1  Martinez FJ, Han MK, Flaherty K, et al. Role of infection and antimicrobial therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4(1):101-124.

    2  中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.

    3  林桦,孙圣华,周建党.住院重症COPD下呼吸道感染病原菌及其耐药性分析.中国医师杂志,2004,6(7):994-995.

    4  Rosell A, Monso E, Soler N, et al.Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med,2005,165(8):891-897.

    5  Ko FW, Ng TK, Li TS, et al. Sputum bacteriology in patients with acute exacerbations of COPD in Hong Kong. Respir Med,2005,99(4):454-460.

    作者单位: 200072 上海,同济大学附属上海市第十人民医院呼吸科 (△通讯作者)

    (编辑:李建伟)

作者: 谈敏,殷少军,傅佩芳,颜正茂,张国良,彭爱梅,梅爱
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