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Home医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2006年第4卷第14期

选择性腰骶神经后根切断加软组织松解术治疗痉挛性脑瘫8例

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:[摘要]目的研究治疗痉挛性脑瘫新的手术方法。方法采用选择性腰骶神经后根切断术加软组织松解术治疗痉挛性脑瘫的方法,对8例病例进行治疗。结果术后8例患者肢体痉挛明显解除,功能得到显著改善。结论选择性腰骶神经后根切断加软组织松解对痉挛性脑瘫肢体痉挛疗效显著。...

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    [摘要]  目的  研究治疗痉挛性脑瘫新的手术方法。方法  采用选择性腰骶神经后根切断术加软组织松解术治疗痉挛性脑瘫的方法,对8例病例进行治疗。结果  术后8例患者肢体痉挛明显解除,功能得到显著改善。结论  选择性腰骶神经后根切断加软组织松解对痉挛性脑瘫肢体痉挛疗效显著。

    [关键词]  痉挛性脑瘫;脊神经后根切断术;软组织松解术

    痉挛性脑瘫的治疗已有近100年的历史,传统治疗措施包括药物治疗、功能锻炼、软组织手术等,但疗效均不满意。1978年Fasano等学者提出选择性脊神经后根切断术(SPR术)治疗脑瘫取得了满意的疗效[1],国内徐林于1991年率先报道应用SPR术治疗痉挛性脑瘫[2]。我院于1997~2002年采用SPR加软组织松解术治疗痉挛性脑瘫8例,取得了满意疗效,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病例8例,男5例,女3例,年龄7~20岁,平均12.8岁。均有双下肢痉挛,以下肢痉挛为主。患者肌张力按照Ashworth分级[3],平均肌力Ⅲ~Ⅴ级。智力正常或接近正常,可配合术后功能锻炼。全部患儿根据行走能力分为三度:轻度1例(能独立行走),中度5例(单手或双手扶持下地行走),重度2例(不能行走)。根据不同症状采用不同平面、不同神经后根、不同的比例切断方法,对患儿进行治疗。

    1.2  手术方法  手术在全麻下进行,采用腰骶后正中切口。剥离椎板上肌肉附着点,定位后将棘上韧带连同棘突一并咬除。咬除的范围根据术前拟定显露脊神经部位而定,一般为L5~S1。枪钳咬除椎板及黄韧带显露硬脊膜囊,在硬脊膜囊正中纵行上下各缝两牵引线,位于牵引线近心端纱布填压硬膜囊,防止脑脊液大量外漏,切开硬膜囊。于神经根及硬膜出口处分辨脊神经后根,然后根据术前制订方案将后根分成2~5束。用针刺刺激每一束,观察刺激后相应肌肉收缩现象。将引起肌肉收缩强烈的束支切断即可。切断的比例根据肌肉痉挛的部位和程度掌握。用3-0无损伤线将硬膜缝合,检查有无脑脊液漏,植橡皮引流管引流,以观察脑脊液漏的情况。再将患者取平卧位,于痉挛的股内收肌、腘绳肌、跟腱、胫后肌等肌腱止点处分别做皮肤小切口,切断痉挛肌肉的肌腱。术后4周内卧床休息,4周后戴腰围起床训练。包括直腿抬高、抬臀、翻身、后伸腿、坐、站、行走、下蹲、起立、单腿站立等训练。

    2  结果

    术后均顺利恢复。全部病人随访24个月以上,8例病人痉挛明显解除,2例重度病人能扶单拐行走,5例中度病人能在平坦、宽马路行走,1例轻度病人能正常行走,肌张力平均降至Ⅰ~Ⅱ级。

    3  讨论

    3.1  SPR加软组织松解术  痉挛性脑瘫是由于支配骨骼肌收缩的抑制与兴奋环路失衡,导致肌梭感受器冲动传入增强[4]。SPR术是选择性地切断脊神经后根内的Ⅰa类神经纤维,使肌梭传入冲动减少,从而降低肌张力而不影响皮肤感觉。因此,SPR术在缓解痉挛、降低肌张力、防止复发等方面与单纯软组织矫形手术相比有其独特优点。但SPR术创伤大,而且当脑瘫患者肌张力过高,并有关节挛缩畸形时,后根切除又不宜过大。在这种情况下,单纯SPR术不能完全纠正患者所有症状,此时应用SPR术加软组织松解术就很有必要。本组病例中,1例痉挛性脑瘫并有严重足内翻畸形,术后畸形明显改善。

    3.2  手术适应证  (1)单纯性痉挛,肌张力在Ⅲ级以上;(2)智力正常或接近正常,年龄在3岁以上,能配合术后康复训练;(3)无肌肉挛缩;(4)无肌张力低下;(5)髋阵挛、踝阵挛阳性。

    3.3  手术方案的选择  手术方案的选择应根据术前检查的结果决定。如果患者内收肌或腘绳肌、跟腱、胫后肌腱挛缩则在SPR术的同时切断挛缩的肌腱。SPR的手术范围,主要是依据肌肉的神经支配确定,而后根切断的比例则根据挛缩的分级确定。一般3级切断30%~40%,4~5级切断40%~50%。在行SPR术时,最好应具有电刺激装置,以监测脊神经后根每一束刺激阈值,将刺激阈值最低的束支切断。

    3.4  脊神经后根的分辨  术中区分神经根的前根是手术的关键,不可误将前根并入后根,否则会影响术后肌力,将患者表现的硬瘫变为软瘫。一般后根比前根宽而扁平,而且颜色比较浅,用分离钩轻刺激后根一般不引起肌肉收缩,而前根稍受刺激即可引起相应肌肉的收缩。

    3.5  并发症  SPR术危险性大,术后并发症多以本体感觉障碍、脑脊液漏、尿潴留为多见,我院8例病人中,4例出现感觉障碍,脑脊液漏2例(经引流后痊愈),尿潴留1例。

    [参考文献]

    1  Fasano VA,Broggi G,Romana B,et al.Surgical treatment of spastictity cerebral palsy.Child’s Brain,1978,4:289-292.

    2  徐林,崔寿昌,赵利,等.高选择性脊神经后根切断术14例初步报告.中华显微外科杂志,1991,14:193-195.

    3  James RG.Gaitanalysisincerebralpalsy.London:Mac Keith Press,1991,5.

    4  Brown E.Dorsal rhizotomy.JAMA,1990,264:2569-2573.

    作者单位: 435500 湖北黄梅,黄梅县人民医院

    (编辑:宋  青)

作者: 聂新发,张志文,许自珍
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