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双水平气道正压通气（BiPAP）呼吸机是一种体积小，适合无创正压通气（NPPV）的呼吸机。它使用简便安全,操作灵活,疗效可靠。随着医疗水平的不断提高进步，特别是防治“非典”以后，BiPAP呼吸机开始大规模进入基层医院。现将BiPAP呼吸机的临床应用做如下综述，以提高BiPAP呼吸机的使用率，救治呼吸困难的患者，辅助患者更好地呼吸。
1 作用原理
BiPAP呼吸机应用的理论基础是胸肺组织的压力-容积（P-V）曲线。P-V曲线分成陡直段和高位平坦段。在陡直段，压力和容积的变化成线性关系，较小的压力变化即能引起较大的容积变化；反之在高位平坦段，较大的压力变化只能引起较小的容积变化。因此，BiPAP呼吸机的气道压力选择在P-V曲线的陡直段，用较小的气道支持压力带来较大的通气量的变化。BiPAP呼吸机（伟康产品）通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，它采用涡轮供气方式，可产生较有创呼吸机大得多的持续气流（40~50L/min），用以补偿漏气，维持预设压力水平，可以保证使用鼻面罩不会因漏气影响治疗效果，具有优异的人机同步性能。允许自主呼吸在两个压力水平上发生，提高了人机配合的程度，避免人机对抗。吸气时提供一个较高的吸气压（IPAP），可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压（EPAP）相当于呼气末正压（PEEP），可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高PaO2，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2的目的［1］。
2 BiPAP呼吸机治疗各种呼吸衰竭疾病的特点
2.1 严重急性呼吸综合征（SARS） SARS主要病理特征是弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润。早期特征是肺水肿、透明膜形成，部分病例出现纤维增生、肺纤维化甚至硬化。易出现低氧血症，治疗可持续使用BiPAP呼吸机通气至病情缓解，如低氧血症不能缓解，及时进行有创机械通气治疗。在施行BiPAP时必须注意两方面的问题：一是治疗的有效性，二是医务人员的安全性［2］。因BiPAP有漏气效应易致气溶胶弥散，一定要注意医务人员的防护。
2.2 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS） BiPAP呼吸机是治疗OSAHS的重要手段，特别适合老年人伴有心肺血管疾患，如合并慢性阻塞性肺疾病，它既保证上呼吸道开放，又符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性。患者接受培训后，可以在家治疗，每晚佩戴，疗效显著。
2.3 慢性阻塞性肺疾病（COPD） COPD早期病变局限于细小气道，闭合容积增大，肺顺应性减低。病变侵入大气道，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着病情发展，残气量和残气量占肺总量的百分比增加，肺泡和毛细血管大量丧失，通气和血流比例失调，换气功能发生障碍。肺通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。BiPAP呼吸机可应用COPD并呼吸衰竭的早期，控制呼吸衰竭，减少气管插管或气管切开的需要，从而避免有创通气带来的各种严重并发症。BiPAP明显增加肺泡通气量，防治呼吸肌疲劳，显著降低急性发作期COPD患者吸气肌肉做功［3］。肺泡通气量（VA）与二氧化碳分压（PaCO2）的关系曲线呈反抛物线型，当PaCO2>80mmHg,两者呈陡直的线性关系,VA轻微增高,PaCO2迅速降低。当PaCO2<60mmHg,VA与PaCO2的关系曲线较平坦，VA适当增加，PaCO2改善有限，在此区间，不要过度追求PaCO2的降低而增加气道压力，随着呼吸肌疲劳恢复，PaCO2将下降。徐思成等［4］研究44例COPD引起的呼吸衰竭，使用无创正压通气（NPPV）后，pH值升高，PaCO2下降，HR变慢。BiPAP用于治疗COPD呼吸衰竭，目前被推荐为一线方法，疗效肯定。
2.4 支气管哮喘 支气管哮喘的早期，支气管痉挛是可逆的，各级支气管很少有器质改变。随着疾病的发展，气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，分泌物增多，平滑肌肌层肥厚，内源性呼吸末正压（PEEPi）高，用PEEP不能使支气管扩张，反而使肺泡压力升高，患者难以接受，故急性重症支气管哮喘应及早建立人工气道［5］。曾有学者将无创正压通气（NPPV）技术应用于急性重症支气管哮喘的治疗，取得了一定临床疗效［6，7］。詹庆元［8］总结12例急性重症支气管哮喘经面罩行NPPV,早期应用可在一定程度上改善患者的通气功能和氧合状况，其中只有1例短期使用NPPV失败后改为有创通气，其余的使用NPPV后呼吸频率、pH值、PaCO2明显改善。笔者认为BiPAP治疗重症支气管哮喘疗效不可靠，不能作为常规应用。因为BiPAP呼吸机不能像有创通气保证气道的通畅，有时还存在人机不同步现象，不能有效排除气道分泌物。对重度哮喘早期使用BiPAP呼吸机，可提高VA,减少呼吸功，使用过程密切观察患者病情变化，无效时应及时进行有创通气。
2.5 神经中枢和呼吸肌疾患 如脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒、吉兰-巴雷综合征等诱发的呼吸衰竭，气道阻力和肺顺应性基本无变化，只要神志清醒，首选BiPAP呼吸机。
2.6 急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDS是ALI发展而来，ALI是早期阶段，ARDS是晚期阶段。由于肺内或肺外严重疾病引起肺毛细血管炎症损伤，继发急性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。早期轻症患者可用BiPAP呼吸机［9］。非感染性因素诱发的ARDS，如手术、骨折，短时通气后迅速改善低氧，并能较快脱机，首选BiPAP呼吸机通气。感染性因素诱发者，病情重，应及早建立人工气道。
2.7 心源性肺水肿 BiPAP呼吸机通气不仅能改善气体交换，通过左心室后负荷下降也能直接改善心功能。心功能不全时，胸腔负压显著上升。双水平气道正压通气使胸腔负压下降，左心室跨壁压、后负荷相应下降。心源性肺水肿患者神志清楚，自主呼吸强，需通气的时间短，BiPAP呼吸机通气治疗的效果好。
2.8 机械通气的撤离 BiPAP呼吸机可应用于撤机病人，即序贯机械通气。研究表明，对于2h T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，缩短ICU住院天数，提高生存率。有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的切换标准。对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。
3 BiPAP呼吸机的操作要点
3.1 检查呼吸机和连接管路 注意是否正常运转，更换滤网。BiPAP呼吸机的管道是单管，单管指只有一根进气管道，呼出气体从接近面罩的呼气孔或呼气阀中排出（如Vision）,通过EPAP或持续气道正压通气（CPAP）的持续气流帮助呼出气排出。当EPAP或CPAP设置过低时（<3~5 cmH2O）可能会导致呼出气体排空不完全而引起CO2重复呼吸。应用于面罩无创正压通气时都存在面罩腔增加通气死腔问题。
3.2 调整呼吸机参数 初始通气，应选择S或S/T模式，IPAP 6~8 cmH2O,EPAP 4cmH2O,使IPAP-EPAP>4cmH2O,否则应改为CPAP模式。逐渐增加IPAP。增加EPAP,则需IPAP同步增加，以保持通气压力的稳定。
3.3 连接氧气及氧流量的调节 将氧流量调整到5L/min左右，并与面罩接头相接。使患者的SaO2或PaO2达90％或60mmHg以上，否则调高氧流量。随着氧流量的不断升高，面罩内氧浓度也不断升高。若面罩密闭，其变化规律为：以2、4、6、8、10L/min的氧流量供氧时，面罩内对应的氧浓度分别为27％、34％、41％、50％、54％。可以简记为4L/min氧流量对应氧浓度为35％左右，6L/min氧流量对应氧浓度为40％左右［10］。
3.4 连接呼吸机 将管路与面罩连接。
3.5 固定面罩 将面罩与患者面部密切接触，避免漏气，使患者感觉舒适。
3.6 指导患者呼吸 指导患者用腹式呼吸。在无创通气治疗前必须向患者和家属详细解释使用的目的、意义和使用的注意事项，讲解面罩基本结构和取戴方法，要训练患者配合呼吸机先做缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。让患者了解治疗目的，增强其自尊心和战胜疾病的信心，取得患者的积极配合，消除患者的恐惧感。这样有利于提高BiPAP治疗的效果。告诉患者在需要咳痰、饮水或进食时，可以配合取下面罩，允许间歇休息。
3.7 通气时间 通气时间应尽可能长，待患者病情缓解可逐渐缩短通气时间，降低通气压力，直至脱机。
必须注意该机无监测反馈系统，长期应用者应定期做血气分析［11］。BiPAP呼吸机应用的灵活性和有效性为内科医生，甚至为患者家庭治疗提供了一种直接选择，但注意掌握其应用的适应证，了解呼吸衰竭的病理生理，在运用过程中动态观察，才是用好BiPAP呼吸机的关键。
［参考文献］
1 蔡映云.机械通气及临床应用.上海:上海科学技术出版社，2002，119.
2 王辰.关于严重急性呼吸综合征的几个问题.中华医学杂志,2004，84：1587-1588.
3 黎毅敏，李缨，罗群，等.无创正压通气不同压力水平对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸生理参数的影响.中国实用内科杂志，2004，24：728-730.
4 徐思成，黄亦芬，李萍，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2004，27：120-122.
5 朱蕾.无创机械通气治疗呼吸衰竭.中华医学杂志，2004，84：435-437.
6 刘又宁，丁杰，金桂清，等.呼吸末正压及持续气道内正压机械通气在支气管哮喘治疗中的应用.中华结核和呼吸杂志，1991，14：156－158.
7 钮善福，朱蕾.危重支气管哮喘治疗体会.中华结核和呼吸杂志，1998，21：372－373.
8 詹庆元,刘利，王辰.无创正压通气治疗急性重症支气管哮喘.中华结核和呼吸杂志，2004，27：132-133.
9 叶任高.内科学,第5版.北京：人民卫生出版社，2000,57-61.
10 张波，王蓉美，王东，等.无创正压通气治疗时的供氧研究.中华结核和呼吸杂志，2004，27：868-869.
11 陈少贤.呼吸机临床应用手册.上海：上海医科大学出版社，2000，38.
作者单位： 443500 湖北长阳，长阳县人民医院
（编辑：宋 青）