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［摘要］ 目的 探讨运用立体定向技术行锁孔手术切除颅内功能区小病灶的方法和疗效。方法 18例颅内功能区小病灶（直径1.5~3 cm）, 使用Leksell-G 立体定向仪，在CT或MR导向下，采用小切口, 环钻开颅；在导针引导下，先行电生理刺激，沿非功能区皮层下斜形径路切除。结果 在Leksell-G定向系统精确定位和电生理刺激下，病灶全切率达100%。本组18例病理结果：脑膜瘤6例,转移瘤6例,炎性肉芽肿4例,海绵状血管瘤1例,胶质瘤1例。术后神经功能保护良好,无手术并发症及死亡。结论 立体定向引导下的锁孔显微手术切除功能区小病灶,是一种定位精确、微创、安全、有效的手术方法。
［关键词］ 立体定向；锁孔；微创；功能区小病灶
Stereotactic guided “key-hole” microsurgical resection of small intracranial lesions in functional region
XU Kan, CHEN Xin, WU Xin-chang, et al.Department of Neurosurgery, Putuo Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062,China
［Abstract］ Objective To investigate the operative method and therapeutic effect of stereotactic guided “key-hole” microsurgical resection of small intracranial lesions in functional region.Methods Eighteen patients with small intracranial lesions （with diameter varied between 1.5 and 3 cm） in functional region were involved in this series. MR （CT） guided stereotactic localization was performed with Leksell-G stereotactic system. A little incision was made and the skull was opened with an annular drill. Electrical physiological stimulation was made to get the operative approach avoiding functional region. Then the resection of lesions was executed by leading of guided needle which was fixed according to stereotactic localization. Results All lesions were dissected in total without mortality and neurological deficient. According to pathological examinations, 6 of 18 cases were with meningiomas, 6 with metastatic tumors, 4 with inflammatory granuloma, 1 with cavernous angioma, and 1 with glioma. Conclusion Stereotactic guided “key-hole” microsurgical resection of small intracranial lesions in functional region is an effective and safe operative method with accurate localization and micro invasion.
［Key words］ stereotactic technique;key hole;micro invasion;functional region;small lesions
运用立体定向技术，锁孔微创切除颅内功能区小病灶, 是当今微创神经外科手术的一项新技术。我科于2000年8月~2004年7月应用CT或MR引导，运用脑立体定向技术，在显微镜和电生理刺激器的协助下切除功能区小病灶18例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例，女6例；年龄12~64岁,平均40岁。病变部位：中央运动皮层区14例，中央感觉皮层区4例。病变范围：直径最大3 cm，最小1.5 cm。病灶表面距脑皮层最短距离为0.4~2 cm。临床症状：癫痫8例、肢体无力6例、感觉障碍4例、言语障碍2例。
1.2 手术方法 局麻下安装Leksell-G立体定向仪框架，行薄层CT或MR增强扫描，选择病灶中心为靶点，确定靶点坐标值及设计手术切口。术中采用局麻，头皮取3~5 cm半弧形或直切口，2.5~3.5 cm环钻取下骨瓣，十字形切开硬膜，在手术显微镜下剪开蛛网膜，在定位导针引导下，确定病灶的大致范围；用Rdaionics温控射频仪的电生理刺激系统，将电极置于病灶区域的皮层表面，用频率为2 Hz、1 ms诱发运动（安全阈值参数<1.5 mA），100 Hz、1 ms诱发感觉（安全阈值参数<0.6 mA），分别测试患者运动、感觉和语言的改变。沿非功能区切开皮层1~1.5 cm，沿皮层下斜形路径分离达病灶，分离后完整切除病灶。术后送病理。硬膜严密缝合,骨瓣复位,缝合头皮。对于以症状性癫痫为表现的患者，术前常规行脑电图检查，必要时做密集电极放置监测，明确致痫灶的位置、与病灶是否相符,协助定位。术中做皮层电图描记，病灶切除后再次行皮层电图检查。
2 结果
本组18例病理结果：脑膜瘤6例、转移瘤6例、炎性肉芽肿4例、海绵状血管瘤1例、胶质瘤（星形细胞瘤Ⅰ级）1例。本组18例在CT或MR引导下开放立体定向锁孔手术，均能精确定位（误差在1 mm以下）,骨窗范围适中，恰好地显露病灶，满足手术操作的需求。由于用电生理刺激后，在电极导针引导下，尽可能避开或微创功能区的皮层一次找到病灶，手术全切除率100%。见图1~3。手术后3个月随访结果：8例术前有癫痫症状患者术后症状均消失,6例有肢体功能障碍者、4例感觉异常者和2例言语功能障碍者术后均有不同程度的改善，所有病例术后未出现新的神经功能障碍,本组无死亡。
3 讨论
传统开颅手术摘除颅内小病灶定位比较困难, 特别对位于脑功能区的病变，在盲目探查病灶时易造成正常脑组织较大损伤，且通常采用捷径手术入路，不能较好地避开重要功能区，常遗留永久性的神经功能缺失，产生严重并发症和后遗症。运用立体定向技术，术前使用CT或MR精确定位，根据病灶的靶点坐标设计皮肤切口和骨瓣，术中通过对脑皮层的电生理刺激，选择合适的手术入路，尽可能地避开功能区，显露病灶将其完整切除。1979年Brown［1］率先应用CT立体定位系统，由于提高了手术的精确度，因此减少了术中正常脑组织的损伤。此后众多学者应用该技术行颅内肿瘤切除［2~4］，并取得了良好的疗效。近年来神经导航技术的应用,使精确切除位于脑深部或重要功能区的小病灶成为可能,为手术者的微侵袭治疗提供了保障［5］，但因其高额的手术设备而不能广泛在临床上应用。
本组应用高精度的Leksell-G立体定向仪及Rdaionics温控射频仪的电生理刺激系统，经手术后证实，靶点与病灶部位误差在1 mm以下。此法不但避免了不必要地扩大骨窗范围，术中减少正常脑组织的无效暴露；而且又可防止术前定位不准所造成的病灶位于骨窗边缘,从而扩大骨窗等窘境［6］。因此，运用立体定向技术，在手术前对病灶的精确定位是锁孔手术切除颅内功能区小病灶的前提。锁孔手术的最大特点是微创，因此可以在局麻下进行；手术时患者在完全清醒的状态下，便于对功能区病灶在术中行电生理刺激，尽可能地避开或微创功能区的脑皮层，选择最佳的手术入路，避免了盲目探查病灶时造成正常脑组织的损伤而遗留永久性的神经功能缺失。为减少脑脊液的过多流失,避免脑组织移位而造成定位不准，采取了以下措施：（1）术中抬高头位30°，使切口在头部的最高点；（2）不使用甘露醇等脱水剂；（3）剪开硬膜时避免刺破蛛网膜；（4）电凝皮层切口处蛛网膜，并在导针置入过程中不断以少量生理盐水沿导针滴注。
在本组18例病例中，有6例是位于中央区的凸面部脑膜瘤，由于其膨胀性生长的特点，对脑皮层仅轻度压迫而无浸润，故而只要在显微镜下将肿瘤包膜与蛛网膜分离，很容易将肿瘤完整摘除；6例转移癌中有4例位于中央前区，2例位于中央后区；在炎性肉芽肿4例中中央前后区各2例，1例海绵状血管瘤和1例胶质瘤均位于中央前区。对于功能区脑内病灶，应在显微镜下避开功能区切开蛛网膜，暴露脑沟，沿皮层下斜形路径达病灶；在准备切除前应先明确病灶的大致范围，然后再行电生理刺激，在用运动和感觉技术参数测定时，要仔细地观察病人的肢体有无抽动或麻木，语言功能有无影响。在切除肿瘤时，应尽可能避免电凝，减少热凝效应对邻近脑组织的损伤。本组有1例胶质瘤，术中显微镜下观察，疑为肿瘤边界时,可行等体积全切除，术后病理检查为星形细胞瘤Ⅰ级。临床上所指胶质瘤全切可分为肉眼全切、镜下全切和影像学全切,其中影像学全切是接近于真正意义上的生物学全切［7］。胶质瘤具有侵袭性生长的特点,病理学研究证明,肿瘤增强灶边界外的4~5 cm仍可能有浸润性肿瘤细胞的存在。MR T2加权像高信号异常区或CT低密度区是代表肿瘤浸润性边缘的影像学标准［8］。低级别胶质瘤的生物学行为趋于良性,影像学上肿瘤绝大部分表现为规则的圆形或类圆形病灶,边界容易确认,尤其在T2加权像上。通过立体定向技术可以准确地确定肿瘤边界而施行等体积切除。利用立体定向技术确定肿瘤边界是等体积切除肿瘤的关键。导向方法很多,目前较多采用的有激光法、染料注射法和导管法。激光导向法操作简单，术中沿激光束寻找并切除肿瘤，但在肿瘤部分切除后由于脑移位常会产生较大误差,因此只适用于体积很小不需界定边界的肿瘤切除。染料注射法通过导向针沿肿瘤边界轨迹注射亚甲蓝或其他荧光染料，术中通过手术显微镜来识别脑组织中的染料，肿瘤切除至边缘见到染料为止。Hirschberg［9］在神经导航下通过注射染料界定肿瘤边界，认为此法对于体积较大的胶质瘤获得根本的手术切除特别有用。
本组8例术前有癫痫症状者，术中作皮层电图描记，病灶切除后再次行皮层电图检查，癫痫灶的切除是以不加重语言和肢体功能障碍为前提的。此外,术中暴露病灶时牵拉脑组织应轻柔,避免过度牵拉脑组织而造成脑肿胀、挫伤或出血［10］。
本组18例运用立体定向技术，锁孔微创切除颅内功能区小病灶，取得良好的临床疗效，病灶全切除率达100%，无手术并发症及死亡。笔者体会该方法有如下优点：（1）立体定向仪及手术计划系统定位精确；（2）患者在局麻下完成手术，对全身器官的影响小；（3）锁孔理念手术，缩小了开颅范围，术中正常组织的无效暴露及损伤小，术后感染等并发症减少；（4）立体定向结合手术显微镜手术，降低了脑组织损伤，提高了肿瘤全切率，尤其是能够全切除功能区小病灶，而神经功能保护良好；（5）术中采用电生理刺激可以避开运动区的脑皮层，使手术创伤减少到最低程度，不加重神经功能的障碍；（6）对于术前有癫痫的患者，术中使用皮层脑电图，它可以在不影响患者术后功能的前提下尽可能切除癫痫灶；（7）皮肤小切口、小骨瓣的微创手术,手术时间短、术中无需输血、术后恢复快。
［参考文献］
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7 朱涛，张建宁，李复华，等.脑胶质瘤的神经导航手术治疗.中华神经外科杂志,2003，19（5）：341-343.
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9 Ｈｉｒｓｃｈｂｅｒｇ Ｈ, Ｓａｍｓｅｔ Ｅ. Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｍａｇｅ-ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｄｙｅ ｍａｒｋｉｎｇ ｏｆ ｔｕｍｏr ｍａｒｇｉｎｓ. Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ, 1999,42（3）:123-127.
10 熊文德，考宏感，李旭琴，等.开颅术中额叶牵拉的压力对颅内压的影响研究.中华神经外科杂志，2000，16（3）:238.
作者单位： 200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院神经外科