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［摘要］ 目的 提高对妊娠晚期胎盘早剥的预防、早期诊断及积极治疗。方法 回顾性研究我院1992年1月~2006年6月23例妊娠晚期胎盘早剥的病例，分析其发病原因、症状、体征、分娩方式、母婴结局及早期识别。结果 妊娠晚期胎盘早剥的手术率65.22%。产后出血、死胎、死产、新生儿窒息的发病率均高于同期住院分娩的发病率。结论 胎盘早剥对母儿生命威胁大，应加强预防，及时诊断及正确治疗可改善母儿预后。
［关键词］ 胎盘早剥;妊娠末期;早期诊断
Clinical analysis of 23 patients with placenta abruption during late pregnancy
MA Li-ling.Department of Obstetrics and Gynecology,Changxindian Hospital,Fengtai District,Beijing 100072,China
［Abstract］ Objective To explore precaution,early diagnosis and active treatment of pacental abruption during late pregnancy.Methods Retrospective analysis on 23 cases of placental abruption during late pregnancy from January 1992 to June 2006 in our hospital was performed with regard to the causes,symptoms,signs,child-birth styles,outcomes of mother and infants and early diagnosis.Results The incidence of cesarean section of placental abruption during late pregnancy was 65.22 %.The incidence of postpartum hemorrhage,fetal death,stillbirth and asphyxia of newborn were higer than those normal of delivery in our hospital during the same period.Conclusion Placental abruption is dangerous for pregnant woman and infant.It should be emphasize on precaution,early diagnosis and right treatment to improve the prognosis of mother and fetus.
［Key words］ abruption lacentae;pregnancy trimester,third;early diagnosis
胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急骤，进展快，若诊断处理不及时，可严重危害母儿生命［1］。现对我院1992年1月~2006年6月23例妊娠晚期胎盘早剥做一回顾性分析，以提高对胎盘早剥的预防、早期诊断及处理水平，改善母婴结局。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1992年1月~2000年6月住院分娩6316例，其中妊娠晚期胎盘早剥23例，发生率0.36%。孕妇年龄22~37岁。初产妇11例,经产妇12例。孕龄≥37周11例,孕龄28~37周12例。
1.2 诊断标准 根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。Ⅰ度:轻症，产后根据胎盘后血肿诊断。Ⅱ度:胎盘剥离面1/3，临床表现明显。Ⅲ度:胎盘剥离面1/2，临床表现较Ⅱ度加重。Ⅲa无凝血障碍，Ⅲb有凝血障碍［2］。
1.3 统计学方法 采用χ2检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 发病原因 胎膜早破7例，占30.43%；血管病变6例,占26.09%；机械因素5例,占21.74%；原因不明5例，占21.74%。其中,未产前检查8例,占34.78%；产前定期检查9例,占39.13%；产前未定期检查6例,占26.09%。
2.2 发病时主要临床表现及B超检查 阴道流血8例,占34.78%；持续性腹痛5例，占21.74%；有间歇性腹痛5例，占21.74%；血性羊水6例，占26.09%；无任何临床表现3例，占13.04%；无明显原因胎儿宫内窘迫3例，占13.04%；就诊时胎心搏动消失2例，占8.70%。有条件做B超20例，显示阴性9例。
2.3 母儿危害 产后出血6例，发病率为26.09%；死胎死产4例，占17.39%;早产5例，占21.74%；新生儿窒息5例，占21.74%。
2.4 诊断 入院时根据临床表现及B超等检查出、产后确诊14例；产前未诊出而产后确诊9例。Ⅰ度7例（30.43%）；Ⅱ度12例（52.17%）；Ⅲa度4例（17.39%）。
2.5 分娩方式 自然分娩8例,占34.78%;行剖宫产分娩15例,占65.22%，术中发现子宫胎盘卒中4例,发病率17.39%，行子宫次全切2例。
3 讨论
胎盘早剥确切的原因及发病机制不清，可能与孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高等有关［2］。胎膜早破与胎盘早剥相关,危险值升高3倍,提示子宫腔内压力突然降低也可引起胎盘早剥［3］。破膜后伴发绒毛膜羊膜炎，引起蜕膜细胞间黏附性减弱，宫腔压力骤减而引起胎盘早剥。本文原因占第一位是胎膜早破（30.43%）。血管病变如妊娠高血压综合征、肾病、高血压等，可引起胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生缺血坏死而破裂出血，形成血肿，进一步发展，使胎盘与子宫壁剥离，导致胎盘早剥。本文中血管病变占26.09%，为第二位。此外,孕期吸烟、嗜可卡因使胎盘早剥的危险增加2倍［4］。现在主动或被动吸烟孕妇增加，应引起重视。未行产前检查及产前未定期检查共14例，占60.87%。因此，要宣传并开展孕妇保健管理工作,加强产前检查,做好健康教育,如嘱要定期产前检查；妊娠晚期避免长时间仰卧位及腹部外伤；如有阴道流水、阴道流血尤其多于月经量、腹痛尤其持续腹痛、腰酸时应随时就诊等。对妊娠合并症如高血压、肾炎、贫血等积极治疗。加强高危妊娠管理工作。
典型的重度胎盘早剥容易诊断。但起病之初或症状不典型的轻度及子宫后壁胎盘早剥诊断比较困难。有些病例仅表现为胎心轻度改变，有的无明显症状等，加上医务人员经验不足，容易漏诊。胎盘早剥的超声表现是多样的，可以表现为胎盘增厚，胎盘上缘或边缘血肿，胎盘后血肿，混合性包块，羊水中有凝块，胎盘后液性暗区等［5］。重要的是，超声阴性者并不能排除潜在的致命的胎盘早剥。在大多数病例中必须以临床为基础来确诊或排除胎盘早剥［3］。本文中产前确诊14例（60.87%），误诊率39.13%。因此，有高危因素如早破水、妊娠高血压综合征、慢性肾脏疾病、外伤等病史时，要警惕有发生胎盘早剥的可能性。下列几点可提示有发生胎盘早剥的可能：（1）阴道出血多于月经量,尤其先兆临产。（2）难以理解又不能缓解的间隙性腰背痛或子宫局部压痛。（3）无原因胎心异常,同时伴有产兆及临产。（4）出现血性羊水。（5）B超检查发现胎盘厚度增加而无明显胎盘后液性暗区表现。（6）非羊水过多、非临产引起的高张子宫，特别是妊娠高血压疾病合并胎儿生长受限（FGR）。（7）无原因早产。
胎盘早剥危及母儿生命安全，如本文所示，产后出血6例，发病率为20.87%，显著高于同期住院分娩的发病率0.73%（χ2=66.30,P<0.01）；死胎死产4例,发病率17.39%，显著高于同期住院分娩的发病率0.16%（χ2=43.82,P<0.01）;早产5例,发病率21.74%，显著高于同期住院分娩的发病率8.26%（χ2=39.20,P<0.01）；新生儿窒息5例,发病率21.74%,显著高于同期住院分娩的发病率8.58%（χ2=34.76,P<0.01）。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎盘早剥持续时间越长，病情越重，可并发大量出血、凝血功能障碍、DIC、急性肾功能衰竭等病症。所以，一旦确诊，尽快处理。胎盘早剥的救治原则是纠正休克，尽快终止妊娠，防治DIC及产后出血等并发症［6］。一般争取在发病后6 h终止妊娠［6］。轻度胎盘早剥，病人一般情况好，估计短时间内能结束产程者，予行人工破膜，腹部用腹带包扎，必要时，静点缩宫素加强宫缩，密切观察，如有异常，则改为剖宫产术。重度胎盘早剥，特别是初产妇，短时间内不能分娩者；病情进展快，不论胎儿是否存活者；出现胎儿窘迫，须抢救胎儿者；初产妇，轻度胎盘早剥宫口未开大，而胎儿存活者；破膜后产程无进展者，即行剖宫产术。胎盘早剥一般选用剖宫产结束分娩，因剖宫产是快速终止妊娠、抢救母儿生命的有效措施。本文中行剖宫产分娩占65.22%，高于同期住院分娩的剖宫产率36.04%（χ2=4.54,P<0.01）。术中应注意子宫收缩，及时应用宫缩剂，如发现子宫胎盘卒中，经热敷、按摩同时应用宫缩剂、“8”字缝扎、结扎子宫动脉上行支仍收缩不好，出血不止，则立即行子宫切除术。本文中有3例子宫胎盘卒中，2例经治疗无效行子宫切除术。同时积极治疗合并症，最大限度地减少母儿并发症。
［参考文献］
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5 Kikutani M,Ishihara K,Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption.J Nippon Medsch,2003,70（3）:227.
6 段如麟，陈解民，徐增祥.妇产科急症学.北京：人民军医出版社，1998,49.
作者单位： 100072 北京，北京市丰台区长辛店医院妇产科
（编辑：丁 薇）