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［摘要］ 目的 探讨胸腺切除治疗重症肌无力的呼吸监测与对策。方法 对12例重症肌无力术后患者进行严密的呼吸监测及采取有效措施。结果 12例患者中，术后机械通气6例，气管切开2例，经精心治疗与护理，无并发症发生，均治愈出院。结论 重症肌无力患者术后护理的重点是呼吸的监护，认真细致地观察自主呼吸，及早发现呼吸肌无力，采取预见性的气管插管并机械通气，保持呼吸道通畅以及呼吸道湿化是维持术后呼吸功能的关键。
［关键词］ 重症肌无力；胸腺切除；呼吸监测；对策
重症肌无力是一种神经肌肉接头间传导功能障碍的自身免疫性疾病。胸腺切除是治疗重症肌无力的重要手段。但术后常发生呼吸肌无力致呼吸衰竭，危及生命。而术后呼吸监护是康复的重要环节。我科于2001年1月~2004年1月共收治重症肌无力行胸腺切除患者12例，效果满意，均康复出院。
1 临床资料
本组12例，男4例，女8例，年龄10~52岁，术后机械通气6例，其中气管插管6例，拔气管插管后再次插管2例，气管切开2例，气管切开护理达5天，机械通气时间为1~7天。
2 护理
2.1 自主呼吸的观察 麻醉、手术、药物等因素可加重肌无力。术后患者肌无力危象多发生在36~72 h，呼吸肌无力可致通气不足，不能维持换气功能，所以术后须严密观察自主呼吸情况，床边备气管插管、呼吸机、急救等用物。若患者安静，胸廓起伏好，口唇红润，血压及脉搏平稳，表示自主呼吸好；若患者烦躁不安，呼吸困难，气管内分泌物多，无力排痰，面色潮红，末梢紫绀、大汗淋漓，则表示自主呼吸无力，应及时给予血气分析监测，并予呼吸机辅助呼吸。对于已脱呼吸机后的患者也不可掉以轻心，仍需加强呼吸监测。本组2例患者分别为拔管后6 h和12 h出现呼吸困难，口唇发绀，血氧饱和度下降至70%，即再次气管插管辅助呼吸，20 min后血氧饱和度上升至95%，患者安静，口唇红润。
2.2 心理压力对呼吸的影响与对策 本组2例患者因反复试停机效果欠佳，而产生害怕心理，对辅助呼吸产生依赖，认为自己的呼吸全靠这台机器来维持，即使呼吸功能已恢复，也不愿撤离呼吸机。一听到撤机即紧张、害怕，呼吸、心跳加快，血氧饱和度很快下降，此时护士应多鼓励患者，请同种患者现身说法，并进行自主呼吸指导，使患者正确操作，以锻炼呼吸肌运动，逐步度过气短和疲劳阶段，使之消除恐惧，主动配合，2例患者经耐心解释、指导后顺利停机、拔管、恢复良好。
2.3 加强营养支持疗法 保证足够热量，纠正负氧平衡，提高机体免疫力及机体素质，对病情恢复有重要意义。本组2例患者体质消瘦、营养差，加之辅助呼吸时间长。不能进食，机体消耗大，反而加重肌无力致呼吸无力，除静脉输入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等营养液外，还从鼻饲管内注入足量高蛋白、高热量、高维生素饮食，经几天加强营养支持治疗，患者明显好转，呼吸有力。
2.4 机械通气的护理
2.4.1 保持呼吸道通畅 患者咳痰无力，呼吸道分泌物易潴留，尤其用抗胆碱酯酶类药物后呼吸道分泌物增多，如不及时吸痰可造成痰液阻塞呼吸道，致气体交换受阻，因此及时吸痰，保持呼吸道通畅是预防和抢救肌无力危象的关键。应每隔30~60 min吸痰1次，每次吸痰时间不超过15 s，吸痰前应调节呼吸机氧浓度，给患者纯氧1 min，以维持血氧浓度。
2.4.2 呼吸道湿化 人工呼吸的建立使上呼吸道加温，湿化功能丧失，为预防气道黏膜低温干燥而造成气道痉挛。常规采用生理盐水100 ml加入α-糜蛋白酶4000 u、庆大霉素8万u，持续气管内滴注，每分钟2~5滴，呼吸机湿化器内盛蒸馏水温度维持在28℃~30℃，痰液黏稠者每次吸痰前将2~3 ml生理盐水注入气道，再接呼吸机5 min，使液体尽量进入肺远端，再行吸痰，加强翻身拍背。
2.4.3 尽早脱机 当患者自主呼吸频率≥16次/min，气量＞5 ml/kg，能咳嗽排痰，手握力好，口唇红润，生命体征平稳即可考虑脱机。通常用SIMV方式，将呼吸频率每小时下调2次/min，直至4次/min，并维持通气30 min,病情稳定可脱机。
2.4.4 脱机后护理 脱机后仍需备呼吸机于床旁，以备再发生呼吸肌无力时使用，持续用导管高流量氧气吸入，密切监测患者呼吸频率，胸廓起伏大小，末梢循环、血压、心率、血氧饱和度等，若再次发生肌无力危象，应立即重插气管机械通气，及早行气管切开，吸净痰液，确保呼吸道通畅。2例患者因拔管后再发呼吸机无力而重行气管插管，并紧急气管切开，因痰液较黏，血氧饱和度低，经2次纤支镜吸痰后症状缓解。
3 小结［1，2］
重症肌无力患者通常无肺功能障碍，术后发生呼吸衰竭主要原因是呼吸肌无力，所以术后自主呼吸的观察至关重要。一旦发生呼吸肌无力应尽早行辅助呼吸，保持呼吸道通畅，并使用有效抗生素，预防感染，增加营养，提高机体抵抗力。重症肌无力患者病情易反复，对呼吸平稳，脱呼吸机后仍有发生呼吸肌无力的危险，仍应观察自主呼吸情况，随时做好再次辅助呼吸的准备。
［参考文献］
1 郑玲滨，林春燕.预防重症肌无力危象的护理.护士进修杂志，2002，17（3）：219-220.
2 赵秋月.重症胸腺瘤患者的围手术期护理.中华护理杂志，2003，38（7）：513-514.
作者单位： 529500 广东阳江，阳江市人民医院胸外科
（编辑：周 磊）