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［摘要］ 目的 探讨后外侧小切口全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的初步临床应用。方法 2004年4月~2006年5月，常规全髋关节置换组22例，后外侧小切口全髋关节置换组16例。记录两组病例的围手术期出血量、手术时间、切口长度、术后早、中期功能恢复情况及病员对切口外观满意度等。结果 小切口手术组术后出血量少于常规手术组，但术中出血量无明显差异。两组手术时间差异无显著性。小切口THA组切口长度平均8.6 cm，常规THA组切口长度平均16.8 cm。小切口THA组病员早期能做主动直腿抬高动作，术后开始下床活动时间明显缩短。术后切口观察尤其女性病员小切口组满意度明显高于常规组。结论 小切口THA选择性用于部分患者，它具有创伤小，出血量少，切口美观，术后早期功能恢复快，近期术后疗效明显优于常规THA组。
［关键词］ 髋关节；关节置换术；临床应用
现代人工全髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）已成为应用最广、疗效最佳的人工关节手术。随着技术、工艺的提高和改进，一些学者提出小切口全髋关节置换术，认为它具有创伤小、美观、术后恢复快等优点。但通过临床应用，也存在不少问题，尚没有定论。笔者自2004年4月~2006年5月开展后外侧小切口全髋关节置换术，现将初步临床应用结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年4月~2006年5月的手术治疗病例共38例，其中常规手术组22例，小切口手术组16例。常规手术组中男14例，女8例，年龄52~92岁，平均72.5岁。其中骨性关节炎3例，股骨头坏死9例，强直性脊柱炎2例，类风湿性关节炎2例，股骨颈骨折6例。小切口手术组中男6例，女10例，年龄48~76岁，平均66.4岁。其中股骨头坏死5例，类风湿性关节炎2例，股骨颈骨折9例。
1.2 手术方法
1.2.1 小切口THA技术要点 （1）体位：患者侧卧位，患髋在上。骨盆及躯干的冠状轴始终保持与手术床呈90°。（2）切口选择：以大转子顶点为标志，做弧形切口约7~10 cm，其中1/3在大转子顶点近端，2/3在远端。切开皮肤，臀大肌筋膜，显露梨状肌和外旋肌群，部分切断外旋肌群，弧形切开关节囊并翻开保护。术中无须显露股骨小转子，通过触摸确定保留股骨矩的长度，锯断股骨颈，取除股骨头。（3）髋臼扩髓：用特殊器械显露好髋臼，不需切除髋臼盂唇和关节囊，只切除圆韧带残端，打磨髋臼后安放髋臼杯（理想方向外展45°，前倾20°）。（4）股骨髓腔扩髓，患肢屈髋屈膝内收并内旋，用股骨抬高器将股骨近端抬高，在直视下扩髓，安放非骨水泥型股骨柄。（5）假体安放及复位后活动髋关节正常，缝合关节囊和外旋肌群，关闭切口。
1.2.2 术后处理 小切口THA手术的术后处理与常规THA手术相似，麻醉过后可行患肢肌肉锻炼，术后第2天患肢抬高训练。
1.2.3 随访记录 记录术中、术后的出血量，手术切口长短，输血量。术后主动直腿抬高角度，疼痛状况，下床活动的时间及对切口满意度。
2 结果
小切口手术组16例，随访3~11个月，平均5.4个月，常规手术22例，随访7~20个月，平均13.5个月。术后所有病员无并发症发生，术后X线复查位置可，随访结果见表1。表1 小切口组与常规手术组随访指标比较
3 讨论
3.1 后外侧小切口THA手术定位及术中要点 目前公认为切口长度≤10 cm，属于小切口［1］。小切口THA严格上讲不等于是微创全髋关节置换术。后者系手术经小切口，无须切断肌肉起点，应用特殊器械在X线透视下完成的THA手术。但前者在特殊器械帮助下，小切口内部分切断肌肉（术后修补缝合），应属微创手术技术之一。本组病例术中部分切断外旋肌及关节囊，术毕均予缝合，均视为微创手术技术范畴。行此手术应具备丰富的髋关节手术经验和技巧，良好的特殊器械和优秀的手术助手。术中应注意：（1）正确的切口选择。选择以大转子顶点为基点，近端占1/3，远端占2/3。此切口可使后外侧软组织松弛，髋臼完全显露。（2）避免放置髋臼杯时外展角度过大。术中最好在X线透视引导下放置髋臼杯。（3）重视股骨髋腔入口的正确定位，避免股骨假体柄的内翻位植入。术中应由梨状窝靠前选点并尽可能髓腔锉紧贴大转子进入扩髓。（4）仔细缝合关节囊和切断的部分外旋肌群。
3.2 后外侧小切口THA手术适应证和禁忌证 并非所有髋部疾患病员均可采用小切口THA，笔者认为其适应证为：（1）新鲜陈旧性股骨颈骨折，骨质条件好者；（2）类风湿性关节炎、骨性关节类，各种原因致股骨头无菌性坏死，但髋臼未变形，骨赘形成少，关节活动基本正常者；（3）其他原因引起髋关节损伤，但无须对髋臼进行修整重建者。禁忌证：（1）肿瘤等原因致股骨近端破坏；（2）儿时髋关节结核，化脓性髋关节炎已治愈遗留关节强直或僵硬者；（3）曾有髋部手术史或重度的髋臼发育不良（croweⅢ＼TV型），骨质严重疏松需骨水泥固定者；（4）翻修术者。
3.3 后侧小切口THA手术优缺点 目前全髋关节置换术是否采用小切口进行尚未做肯定定论［2，3］。1996年，Sculco首先应用微创技术行后外侧入路小切口THA手术［4］，获得切口小（6~10 cm），术后恢复快，住院时间短，围手术期出血少，软组织创伤小，手术时间短及外形美观。Wenz等［5］发现小切口THA患者术后下地行走时间明显提前。Dorr［6］施行后外侧小切口THA手术90例较同期常规THA手术组恢复快。本组结果示采用后外侧小切口THA手术较常规THA手术组具有创伤小，出血量少，切口美观，早期功能恢复快等优点。但初期开展小切口THA存在术中视野欠清晰、显露困难、假体安放欠妥等问题。要求手术者一定要具备丰富的髋部手术经验，循序渐进，在特殊器械配合下，根据病情，完成小切口THA。如术中遇到困难，不能勉强小切口完成手术，应扩大手术切口，以顺利完成全髋置换术为标准。
［参考文献］
1 Woolson ST,Mow CS,Syqnia JF,et al.Comparison of primary total hip replacements using a standard or a min-iincision.J Bone Joint Surg（Am）,2004,86（7）:1353.
2 Sigwier T,Sigwier M,Brumpt B.Min-iincision anterior approach does not increase dislocation rate:a study of 1037 totel hip replacements.Clin Orthop Relat Res,2004,426:164.
3 Berger RA,Duweliws PJ.The two-incision min-iimally invasive total hip arthrop lasty;technigue and results.Orthop Clin North Am,2004,35（2）:163.
4 Sculw TP,Jordan LC,Walter WL.Minimally invasive total hip arthroplasty:the hospital for speeial surgery experience.Orthop Clin North Am,2004,35:137-142.
5 Wenz TF,Gwrkan I,Jibodh SR.Min-incision total hip arthroplasth;a comparntive assessment of perioperative outcomes.Orthopedies,2002,25:1031-1043.
6 Berry DJ,Berger RA,Challaghan JJ,et al.Minimally invasive total hip arthrop asty:development,early results,and a critical analysis.J Bone Joint Surg（Am）,2003,85:2335-2346.
作者单位： 646000 四川泸州，泸州医学院第一附属医院骨科
（编辑：宋 青）