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［摘要］ 目的 分析颅脑外伤合并视神经损伤的原因、损伤机制及临床表现。方法 分析颅脑外伤合并视神经损伤10例临床资料。结果 10例颅脑外伤损伤中位于前额部8例，颞部2例。颅底骨折5例，颅骨骨折6例，位于额骨4例，颞骨2例；身体其他部位骨折2例；硬膜外血肿3例，硬膜下血肿1例，弥漫性颅脑损伤1例，脑挫裂伤3例。10例患者均有不同程度的视力障碍及视野缺损或偏盲。结论 治疗颅脑外伤，尤其是额部、颞部及上颌骨损伤时，一定要警惕视神经损伤的可能，早期诊断，仔细查体，掌握治疗视神经损伤的最佳时机。
［关键词］ 颅脑损伤；视神经损伤；瞳孔异常
急性颅脑外伤是神经外科急症和常见病，但合并视神经损伤后的诊断和治疗往往被忽视，常导致脑外伤痊愈后才发现视神经损伤的存在［1，2］。现将10例患者资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例均为颅脑损伤，男9例，女1例，年龄14~59岁，平均39.9岁，致伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤1例，砸伤及打击伤3例。损伤位于前额部8例，颞部2例。10例中颅底骨折5例，颅骨骨折6例，位于额骨4例、颞骨2例；身体其他部位骨折2例；硬膜外血肿3例，硬膜下血肿1例，弥漫性颅脑损伤1例，脑挫裂伤3例。
1.2 GCS评分及瞳孔变化 6~8分1例，9~12分1例，13~15分8例，入院时瞳孔患侧大于健侧7例，直接对光反射消失，间接对光反射存在，瞳孔正常；1例眼部包扎，入院时瞳孔未观察，2例双瞳等大，对光反射迟钝。
1.3 辅助检查 视神经管CT薄层扫描发现颅骨骨折伴眶上裂骨折或蝶骨骨折6例，视神经管骨折6例，单纯神经挫伤4例。经颅多普勒超声波检查，此外还进行了眼底、视野等检查。
1.4 发现时间及治疗效果 入院当天诊断视神经损伤的占7例，1例入院4天诊断，1例入院15天诊断，1例入院2个月诊断。诊断后均给予大剂量的皮质类激素、能量合剂、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类药治疗，患者有合并颅内出血的，等颅内血肿吸收后使用血管扩张药物。同时辅以高压氧治疗。8例入院1周内确诊者，应用大剂量激素、神经营养药物、高压氧等治疗，3个月后查视力0.3上者6例；2例2周后确诊者，3个月后查视力无。10例患者均有不同程度的视力障碍及视野缺损或偏盲，治疗后1例由仅有光感恢复到视力0.5，但大多数患者视力恢复不理想。
2 讨论
颅脑外伤致视神经损伤有间接损伤和直接损伤，间接损伤是由于外力及周围组织水肿压迫致使视神经发生急性挤压伤；直接损伤是由于视神经管骨折，骨片直接压迫刺激神经所致，最有效方法是手术解除压迫。但颅脑损伤患者来诊时往往注意颅脑损伤抢救而忽视视神经损伤，使伴发的视神经损害不被诊断而贻误治疗时机。有学者认为，视神经损伤及时减压（48 h内）明显优于晚期减压（14天）；亦有文献报道，外伤后4天和60天神经功能下降程度相差无几［3］。因此推荐在视神经撞伤和挤压伤后经大剂量皮质激素和积极的扩血管、营养神经的药物治疗，48 h内视力仍无恢复或进行性下降时，应立即手术，同时辅以高压氧治疗。
2.1 视神经损伤的诊断 额部、颞骨及上颌骨受伤时，视神经管处的视神经是最易受损的部位。因此，额、眶部直接受伤时，如患侧失明或视力严重减退，患侧瞳孔直接对光反应消失或迟钝，间接对光反应存在，诊断即可成立，如果CT能显示视神经管壁骨折，则更支持诊断。无骨折而视神经周围破坏是视神经损伤的主要机制之一，因此，当瞳孔异常、瞳孔体征明确时，即使CT结果阴性也不能排除视神经损伤的可能性。对每位颅脑外伤的患者，务必仔细检查患眼或健眼对光反射情况，得出瞳孔真实情况，还应仔细检查眼底（早期可无变化），并辅以头颅和眼眶CT检查，必要时可行MRI检查，了解视神经管和视神经系统情况。患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，可能是视神经损伤的唯一体征。伤眼有隐性瞳孔扩大，需遮盖健眼才能暴露，需与眼本身的疾患如青光眼等鉴别。检查时先观察患侧眼瞳孔，再观察健侧眼瞳孔，否则观察时间长，两瞳孔可大小一致，干扰了对视神经损伤的诊断。眼底早期可正常。对神志不清者，患眼瞳孔扩大，直接对光反应消失或迟钝、间接对光反应正常是典型的视神经损伤征象，但要与脑疝、动眼神经损伤等相鉴别；对于合并前颅底骨折，双眼睑淤血、水肿明显或眼部绷带包扎的患者容易疏忽，必要时应用眼睑拉钩开睑检查。影像学检查：CT对视神经管及相邻的骨折发现率明显提高，本组患者中60%外伤性视神经损伤患者有蝶骨骨折，常合并眶面、颅底骨折。
2.2 视神经损伤的治疗 本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时，立即抢救治疗。大剂量的皮质类激素、能量合剂、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类药、血管扩张药均能减轻组织水肿，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛，促进血液循环和视神经传导功能的恢复。近年国内外相继开展了视神经管减压开放术，Stallard分析总结了外伤性视神经损伤患者手术及非手术处理的结果，表明非手术人群中很多患者视力改善，而实施手术的患者视力却无改善的趋势。因此，应当选药物治疗，如果CT或X线片有明确的视神经管骨折压迫及管内血肿等，则应尽早行视神经管减压开放术。因颅脑外伤后均以抢救颅脑外伤和生命为主，视神经损伤可不被发现或忽视，甚至未曾考虑到这方面的问题，等到病情稳定这才发现有视力障碍，这时眼科会诊已过了数日、数十日或更长时间，延误了可能有效的治疗时机。本组10例患者中2例发现视神经损伤超过2周，2例患者单侧视力无。
颅脑损伤合并额骨骨折、颞骨骨折及上颌骨骨折的患者一定要警惕视神经损伤的可能，注意体检，仔细观察瞳孔变化，早期诊断，掌握治疗视神经损伤的最佳时机。
［参考文献］
1 李童，王芳，侯爱学.颅脑外伤合并视神经损伤的临床分析.山东大学基础医学院学报，2004，18（5）：308-309.
2 刘杰.视神经间接损伤.国外医学·眼科学分册，1996，20：288-289.
3 吴晓华，陈瑛，单国进.颅脑损伤伴视神经损伤早期诊断的方法与意义.中国临床神经外科杂志，2004，9（4）：307-308.
作者单位： 101300 北京，北京市顺义区医院急诊科
（编辑：江 宇）