点击显示 收起
2003年7月~2006年6月笔者应用支气管镜对28例原因不明的难治性或复发性气胸尝试经胸腔诊治。明确病因后进行胸膜粘连松解并应用滑石粉表面喷涂胸膜裂口或肺大疱修补胸膜，收到明显的治疗效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者均为我院住院的难治性或复发性气胸患者，难治性气胸是自发性气胸经胸腔闭式引流术接水封瓶引＞2周仍漏气、复查胸片肺未复张者，复发性气胸指单侧气胸＞2次或双侧气胸＞3次发作者。
1.2 分组 以2003年7月~2006年6月住院的应用纤支镜治疗的难治性或复发性气胸患者28例作为治疗组，而以其间收住外科胸腔镜治疗的难治性或复发性气胸患者32例作为对照组。
1.2.1 治疗组 28例气胸患者中男20例，女8例，年龄19~70岁，平均39岁，其中难治性气胸16例，气胸持续时间15~30天，平均为20天，复发性气胸12例，复发次数为3~7次，平均4.5次，单侧气胸24例，双侧气胸4例。按Vander-Schueren［1］自发性气胸分级（Ⅰ级为特发性气胸，镜下无异常；Ⅱ级为胸膜肺粘连气胸；Ⅲ级为胸膜下直径＜2 cm肺大疱；Ⅳ级有多个直径＞2 cm肺大疱）可分为：Ⅰ级1例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例，Ⅳ级14例。
1.2.2 对照组 32例气胸患者男28例，女4例，年龄17~75例，平均42岁，其中难治性气胸20例，气胸持续时间15~28天，平均21天，复发性气胸12例，复发次数为3~6次，平均4次，单侧气胸26例，双侧6例。
1.3 方法 治疗组由呼吸内科医师床边进行，对照组则由胸外科胸腔镜专科医师在手术室进行，并向本文提供镜下及治疗数据，本文主要介绍纤支镜操作方法。采用纤维支气管镜（型号：日本奥林巴斯FB-IT30型），术前肌注Atropine 0.5 mg，安定10 mg，术前常规胸透了解气胸部位，确认定位处无胸膜粘连，取患侧向上侧卧位，多取腋中线、腋前线或腋后线的第4、5或第6肋间为切口点，常规局麻并回抽证实有气体存在，切开皮肤约1~2 cm，钝性分离肋间肌达胸膜腔，将一个半硬质胸膜套管从扩大切口沿肋上缘垂直插入胸腔，助手支撑固定套管，操作者应用支气管沿套管进入胸腔，仔细检查胸膜腔，一般先检查前胸壁、前纵隔、胸膜顶，再后胸壁、后纵隔及肺表面、膈肌，应注意胸膜下大疱数目、部位、大小，病灶有无血管搏动、融合等，对于胸膜下肺大疱、多发性肺大疱可用活检钳或穿刺针刺破，再喷洒2~3 g医用滑石粉于肺大疱表面，对于较细胸膜粘连带牵拉裂口引致的，可用活检钳在靠胸膜一侧松解、离断，再喷洒滑石粉于脏壁层胸膜上。术毕，退镜及拔出套管，常规留置胸腔闭式引流管接水封管。
2 结果
镜下治疗组发现胸膜下肺大疱18例，均为多发性，直径最大3.5 cm，最小1 cm，胸膜粘连6例，肺纤维化及胸膜增厚3例，1例镜下未发现异常。治疗效果，见表1。表1 两组治疗效果比较注：χ2=0.51，P＞0.05
3 讨论
治疗难治性气胸或多发性气胸的关键是在于明确气胸病因，而应用胸腔内镜窥视胸腔了解病因在胸膜治疗诊断方面已取得了较为满意的效果。目前胸腔镜检查术已在临床上广泛应用［2］，但在多数医院，胸腔镜均由外科开展，必须经过严格、特殊培训方能熟练操作使用，虽然创伤较开胸手术少，但仍需胸壁另做切口以行治疗活检或采集标本，而且手术费用高，本文以呼吸内科医师应用普通目视支气管纤维镜代替外科胸腔镜治疗难治性或复发性气胸，收到与胸腔镜差异无显著性的治愈率，并发症及复发率与使用胸腔镜差异无显著性（P＞0.05），Kittle［3］报道中对200例难治性或复发性气胸检查治疗中发现65%为胸膜下肺大疱，15%为胸膜粘连，10%为肺部炎症或胸膜增厚，一次成功率达88%，这与本文相关病因所占比例近似，另外滑石作为一种细粉末状三硅酸镁，结构为Mg6（Si2O5）4·（OH）4，经临床验证［4］，可刺激胸膜腔引起强烈炎症反应，诱发胸膜纤维化及肉芽形成，使破裂胸膜腔永久性闭合。有学者报道经14~40年随访均未发现滑石粉诱发肺癌、间皮瘤［4］，本文经纤支镜喷洒滑石粉治疗难治性或复发性气胸同样具有外科胸腔镜的治愈率高、肺复张时间短（12~24 h）、复发率低、并发症少等优点，虽然本文例数较少，且胸腔镜开展广泛、术中操作镜体活动容易、对治疗复杂性高的胸膜疾病较纤支镜优胜，但在中基层单位特别是无胸腔镜单位，选择纤支镜也是一种简单、实用、方便的方法，适合呼吸内科医师广泛推广开展，并且总结还有以下几点独具优点：（1）纤支镜柔软，对胸膜表面刺激作用少。（2）创伤小，无须另行选择切口作治疗用。（3）费用极低，仅相当于一次普通纤支镜检查费用。（4）安全性及患者耐受性高，老年患者亦可耐受检查。（5）活动性佳，可在较难窥视部位操作。本文所有治疗患者均于局麻操作，术中血压、心率、SaO2均无异常意义的改变，对于目前纤支镜广泛普及环境下，建议呼吸内科医师尝试应用纤支镜取代胸腔镜对难治性或复发性气胸进行诊治，其潜力大、前景广，值得广大中基层医疗单位广泛推广应用。
［参考文献］
1 张敦华，陶如意，周敏，等.胸镜术对持续性或复发性气胸病因的诊断和治疗价值.中华内科杂志，1995，34（7）：456-458.
2 Vander Schueren R. The role of thoracosxopy in evaluation and management of pneumothorax. Lung,1990,168:1122.
3 Kittle CF.Current Controversies in thoracic sugery. Philadelphia：Saunders,1985,43-58，107-120.
4 张敦华.胸膜固定术硬化剂的应用和机制.中华结核和呼吸杂志，2001，1：21-22.
作者单位： 528421 广东中山，中山市古镇医院内科（△急诊科）
（编辑：宋 青）