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［摘要］ 目的 探讨小骨窗显微手术治疗基底核区高血压脑出血的临床效果。方法 回顾性分析36例小骨窗显微手术治疗基底核区高血压脑出血患者的临床资料。结果 临床治疗36例，按ADL分级Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级12例，死亡5例。结论 小骨窗显微手术是治疗基底核区高血压脑出血较理想的手术方法。
［关键词］ 基底核区出血；高血压；显微手术
高血压脑出血是神经科常见急症之一，其病理基础复杂，原发病因不十分清楚，致残率、死亡率均较高。尽可能清除血肿，尽可能减少损害正常脑组织，术后无出血等并发症是目前外科治疗发展方向。我科从2003年始采用小骨窗显微手术治疗基底核区高血压脑出血36例，收到良好临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男22例，女14例，年龄38~69岁，全部病例均有高血压病史，手术前GCS评分＜8分11例，GCS评分8~12分15例，GCS评分＞12分10例，一侧瞳孔散大7例，所有病例均有不同程度偏瘫症状，手术距发病时间＜6 h 26例，CT均表现为基底核区出血，破入脑室型14例，出血量按多田公式计算（T=π/6×L×S×Slice cm3，T=体积，L=血肿长轴，S=血肿短轴，Slice=层数，π=3.14）。出血量30~120 ml，80 ml以下29例，中线结构移位21例，偏移＜1 cm 26例。
1.2 手术方法 所有病例采用全麻，头皮切口取颞部小弧形切口，颅骨钻孔一个扩大成骨窗，直径大小约3.0~4.0 cm，于颞中、上回处或侧裂进入，用脑穿刺针穿刺血肿腔，用小注射器抽吸血肿，脑组织张力降低后，显微镜下顺脑沟回切开皮层约1.5 cm或分开侧裂达岛叶，直达血肿腔，用吸引器轻柔吸除部分血肿脑压下降后，调整显微镜，在镜下吸除血块，采用低电流电凝止血，血肿腔壁由浅入深覆盖棉片，血肿清除后，再由里向外取出棉片并电凝彻底止血，用生理盐水反复冲洗至清亮为止。置10号硅胶管于血肿腔内，硬膜不予缝合，术中应用硝普钠或硝酸甘油控制血压。
1.3 术后治疗 血肿腔内引流管一般在术后72 h内拔除，常规应用脱水药物，适当应用镇静、降血压药物，预防感染，特别是肺部感染，考虑术后昏迷时间长的均尽早行气管切开术，预防消化道应激性溃疡出血，防治高血糖，注意心、肾功能，维持水、电解质平衡，术后48 h插胃管，加强营养支持治疗。
2 结果
本组36例患者死亡5例，死亡率14%，其中2例死于脑内再出血，行第二次手术开大骨窗减压，1例死于中枢衰竭，1例死于心力衰竭，1例死于多脏器功能衰竭，合并肺部感染11例，均行气管切开雾化吸入，静点痰热清，根据痰细菌培养应用抗生素治愈，消化道大出血5例，术后随访6个月，按照日常生活能力（ADL）分级法评定，Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级12例，死亡5例。
3 讨论
高血压脑出血是好发于中、老年人常见的脑血管疾病，占所有脑卒中的30%~40%。随着神经影像学的不断发展，外科手术技术改进，高血压脑出血手术指征逐渐放宽，手术方法趋于多元化，疗效远优于内科治疗［1］。
采用小骨窗显微手术治疗基底核区高血压脑出血，能有效清除脑内血肿，脑损伤轻微，且手术时间较短，目前多数学者主张应在脑出血引起脑组织不可逆损伤前，即超早期手术治疗［2］。本组病例大部分手术时机选择高血压脑出血后6~7 h，血肿周围开始出现脑水肿，脑组织坏死，而且随时间增长而加重［3］。发病7 h内超早期手术可有效减轻继发性脑损害。
小骨窗显微手术治疗基底核区高血压脑出血，具备以下优点：（1）止血可靠，损伤小，显微镜的应用，能放大手术野，提供良好的照明，精确操作，减少周围脑组织的损伤，血肿周边毛细血管减压后渗血，肉眼下止血困难，损伤大，应用显微镜能准确辨认小血管，清楚显示出血点，避免新的出血点。本组病例24 h CT显示血肿清除率在80%以上，再次出血率极小。（2）创伤小，时间短，采用小骨窗开颅缩短了手术时间，皮层切口仅需1.5 cm，同时在显微镜下精细手术，避免了脑组织新的损伤。当然，对于血肿量大，特别是已出现脑疝者，GCS评分＜8分的，仍以开颅去骨瓣减压血肿清除术处理，不宜强求小骨窗手术。
［参考文献］
1 章翔.脑卒中诊断治疗学.北京:人民军医出版社，2002，128-134.
2 王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社,2000，360.
3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686-689.
作者单位： 337000江西萍乡，萍乡市人民医院神经外科
（编辑：丁 薇）