Literature
Home医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2006年第4卷第16期

胆道并发症对肝移植术后黄疸的影响及防治

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:胆道并发症对肝移植术后黄疸的影响及防治(pdf)[摘要]目的预防和治疗胆道并发症导致肝移植术后黄疸。方法分析1995~2005年我院实施的220例次肝移植临床资料。结果胆道狭窄,胆泥形成是导致肝移植术后黄疸重要因素之一。结论预防和积极治疗胆道并发症是肝移植成功重要保障。...

点击显示 收起

    胆道并发症对肝移植术后黄疸的影响及防治(pdf)

  [摘要]  目的  预防和治疗胆道并发症导致肝移植术后黄疸。方法  分析1995~2005年我院实施的220例次肝移植临床资料。结果  胆道狭窄,胆泥形成是导致肝移植术后黄疸重要因素之一。结论  预防和积极治疗胆道并发症是肝移植成功重要保障。

    [关键词]  肝移植;黄疸;胆道并发症

      Etiology and management of jaundice of biliary tract complication after liver transplantation

    WANG Zhi-wen,RUAN Shu-bao,LIU Hong.Taiping Branch,Xiangya Medical College,Central South University,Dongguan 523095,China

    [Abstract]  Objective  To prevent and treat jaundice of biliary tract complications after liver transplantation.Methods   To analyze  clinical datums in 220 liver transplantations.Results  Biliary tract complication was one of the most essential causes responsible for jaundice after liver transplantation.Conclusion  To prevent and treat biliary tract complication can achieve a good outcome for liver transplantation.

    [Key words]  liver transplantation;jaundice;biliary complication

    肝移植术后黄疸很常见,病因较多且复杂,多种因素常同时并存,其中胆道并发症导致肝移植术后黄疸重要因素之一[1]。我院自1995~2005年共完成肝移植220例,术后发生胆道并发症导致肝移植术后黄疸,现将其病因分析报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组男189例,女31例,年龄7~68岁,平均40.7岁;乙型肝炎后肝硬化102例,肝癌68例,胆汁性肝硬化5例,肝豆状核变性等代谢性疾病17例,原发硬化性胆管炎20例,肝硬化合并肾功能衰竭8例。

    1.2  供肝切取与缺血时间  供肝切取均采用多脏器原位重力快速灌注切取法。腹主动脉灌洗液用华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所WMO-1液,用量3000~4000 ml,UW液3000~4000 ml。供肝热缺血时间3~7 min,平均时间5 min。供肝切取后立即胆囊切开置管,以WMO-1液或用UW液100 ml冲洗胆道。

    1.3  手术方式  背驮式肝移植220例,其中肝肾联合移植8例。188例肝动脉吻合采用供、受者肝动脉端端吻合;28例肝动脉吻合采用供体肝动脉经供体髂总动脉与受体腹主动脉或右髂总动脉端侧吻合;15例肝动脉吻合采用供体肝动脉与受体胃左动脉或结肠中动脉或胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉端端吻合。173例胆总管吻合供、受者胆总管端端吻合;41例胆总管吻合供体胆总管与受体空肠Roux-Y吻合;6例供体胆囊与受体空肠吻合。213例胆总管置T管引流,7例胆总管未置T管引流。

    2  结果

    胆管狭窄11例,胆泥形成6例。胆道狭窄、胆泥形成是导致肝移植术后黄疸重要因素之一。

    3  讨论

    胆道并发症所致黄疸,我院220例次肝移植手术胆道并发症所致黄疸主要表现为胆管狭窄11例,胆泥形成6例,胆道并发症多可以经过胆道造影和胆道镜诊断。约1/3的胆道并发症发生在肝移植术后1个月内,约2/3的发生在肝移植术后2个月后。胆管狭窄、胆泥形成出现较晚[2]。且各种并发症出现合并或叠加出现,容易导致临床漏诊。

    3.1  胆管狭窄  胆管狭窄多发生于肝移植术后晚期[3]。因肝缺血再灌注损伤所致胆管炎,导致胆管狭窄[4];或是对肝门部脂肪组织过度解剖[5],或是肝动脉供血不足导致肝胆管处于缺血状态而又不能改善是导致吻合口狭窄的因素[6],放射介入及内镜介入治疗(气囊扩张及胆管内支架)是目前流行的有效治疗方法[7],手术治疗多采取胆空肠Roux-Y重新吻合,预后较好。非吻合口狭窄的胆管狭窄主要与肝动脉供血不足、慢性排斥反应、ABO血型不合不符及供肝冷缺血时间过长有关,最终导致吻合上段胆管狭窄所致预后较差。见表1。表1  胆管狭窄病因、治疗及预后

    本组4例慢性排斥导致肝内外胆管狭窄属于非吻合口狭窄,采取胆肠Roux-Y重新吻合,并提高免疫抑制剂药物浓度治愈。有1例胆总管吻合口狭窄行内镜治疗,效果良好,黄疸较术前明显好转。肝缺血再灌注损伤(4例)导致肝内胆管狭窄采取药物保守治疗效果良好。而2例肝动脉供血不足采取放射介入治疗后再次栓塞治疗效果不佳。

    预防措施:在修整供肝时应避免游离右肝动脉和胆管的相连处以保护胆管的血供,可把这两个邻近的结构作为一个单位来游离。在肝移植物修剪时,应特别注意保护肝外胆管血供,在胆管与门静脉、肝动脉之间不做过多分离。

    3.2  胆泥形成  胆泥形成原因主要有以下几个方面:(1)缺血灌注损伤,本组13例热缺血时间5 min,冷缺血时间12~16 h,平均13.5 h,同时有7例主要经门静脉灌注,对供肝胆道系统的保护存在缺陷,导致供肝胆管黏膜损伤脱落,从而构成肝移植术后胆泥形成的重要原因。(2)胆道冲洗,从国外肝移植的经验来看,尽早与充分的胆道冲洗对预防术后胆道并发症是十分有益的。因为胆汁酸是一类含疏水、亲水双基团的大分子物质,对失去血液供给的胆管黏膜上皮细胞有损害作用,及时清除胆道内积存的胆汁,防止胆汁酸对胆管上皮细胞的消融作用有着重要意义。本组病例胆道冲洗时间20~30 min,远高于正常15 min,这样,胆汁自溶对胆管损伤造成胆泥形成原因之一。(3)胆道感染,本组有2例因胆空肠Roux-Y吻合,存在严重胆道逆行感染,造成胆泥形成重要因素,另外胆泥又加重感染,最终造成肝移植病人死亡。(4)胆道系统的血液供应不足也是造成胆泥形成重要原因。综上所述,建议在以后肝移植中,尽量缩短热冷缺血时间;尽早、充分的胆道冲洗;保证充足胆道血液供应;积极预防治疗胆道感染。

    3.3  T管放置问题  胆总管是否放置T管的问题一直存在争议[8]。T管的作用主要是便于术后观察胆汁,提供胆道造影及介入治疗的途径,但T管并不能防止胆管狭窄的发生,相反引起与T管有关的并发症,诸如医源性感染、胆泥的形成、T管脱出移位及拔除T管后发生胆漏等。最近法国一项前瞻性随机研究显示[9,10]:T管组的胆道并发症的发生率明显增高,主要为胆管炎,而无T管组则无胆管炎发生;胆漏的发生率在T管组及无T管组分别为10%及其2.2%,胆管狭窄的发生率两组相似;T管造影的并发症发生率比PTC及ERCP高。因此许多肝移植中心不主张放置T管。本组置T管组胆道并发症发生率(21.6%,46/213)与未置T管组胆道并发症发生率(28.6%,2/7)没有特异性差异。放置T管的问题需进一步前瞻性研究总结。

    [参考文献]

    1  Sherman S,Jamidar P,Shaked A,et al.Busuttil RW.Biliary tract complications after orthotopic liver transplantation.Endoscopicapproach to diagnosis and therapy.Transplantation,1995,60:467.

    2  Testa G,Malago M,Valentin-Gamazo C,et al.Biliaryanastomosis in living related liver transplantation using the right liverlobe:techniques and complications.Liver Transpl,2000,6:710.

    3  Kawasaki S,Makuuchi M,Matsunami H,et al.Living related liver transplantationin adults.Ann Surg,1998,227:269.

    4  Marcos A,Fisher RA,Ham JM,et al.Right lobe living donor liver transplantation.Transplantation,1999,68:798.

    5  Sugawara Y,Makuuchi M,Takayama T,et al.Small-for-size grafts inliving-related liver transplantation.J Am Coll Surg,2001,192:510.

    6  Sugawara Y,Makuuchi M,Takayama T,et al.Liver transplantation usinga right lateral sector graft from a living donor to her granddaughter.Hepatogastroenterology,2001,48:261.

    7  Urata K,Kawasaki S,Matsunami H,et al.Calculation of child and adultstandard liver volume for liver transplantation.Hepatology,1995,21:1317.

    8  Northover JM,Terblanche J.A new look at the arterial supply of the bileduct in man and its surgical implications.Br J Surg,1979,66:379.

    9  Shokouh-Amiri MH,Grewal HP,Vera SR,et al.Duct-to-duct biliary reconstruction in right lobe adult living donorliver transplantation.J Am Coll Surg,2001,192:798.

    10  Kiuchi T,Ishiko T,Nakamura T,et al.Duct-to-duct biliary reconstructionin living donor liver transplantation.Transplant Proc,2001,33:1320.

   作者单位: 523905 广东东莞,中南大学湘雅医学院太平分院器官移植室

  (编辑:江  宇)

作者: 王志文,阮树宝,刘洪
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具