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［摘要］ 目的 从护理角度探讨呼吸机相关性肺炎的控制方法，从而有效降低呼吸机相关性肺炎的发生，提高治疗、护理效果，降低患者的医疗费用。方法 找出与护理相关的高危因素，探讨控制呼吸机相关性肺炎的护理方法，从2003年1月开始对机械通气同时并施肠内营养的患者采用留置鼻空肠管并输液泵恒温下持续喂养以减少食管反流和误吸。结果 机械通气72 h以上的60例中，发生呼吸机相关性肺炎9例，发生率为15%，没有呕吐、误吸等并发症出现。结论 机械通气并施肠内营养患者采用留置鼻空肠管并输液泵恒温下持续喂养，并适当抬高床头，可有效减少食管反流和误吸，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。
［关键词］ 呼吸机相关性肺炎；呼吸，机械通气；感染控制
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染［1］。国外报道，VAP发生率为9%~70%，病死率达50%~69%［2］；国内有医院调查，VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%［3］。VAP的主要来源和途径目前被公认的主要有环境微生物入侵和交叉感染以及内源性感染机制即胃肺感染途径。
我院ICU从2003年1月开始探索预防VAP发生的新方法，即对机械通气并施肠内营养患者一律采用留置鼻空肠管输液泵恒温下持续喂养并适当抬高床头，以减少食管反流和误吸的现象。通过上述改进，大大提高了抢救的成功率及缩短机械通气时间。有效地减少了呼吸机相关性肺炎的发生，现报告如下。
1 临床资料
2003年1月~2004年12月在我院ICU住院的机械通气时间在72 h以上并施肠内营养的患者60例，其中男45例，女15例；年龄19~79岁，平均38.5岁；机械通气时间3.5~21天，平均8.6天；基础疾病：复合外伤并发呼吸衰竭45例，高血压性脑出血11例，多器官功能衰竭3例,急性坏死性出血性胰腺炎1例。
2 护理方法
（1）对于机械通气的患者如并施肠内营养时，即给予上鼻空肠管，型号均为北京百通公司生产的F10鼻空肠管。插管深度约插至管的60 cm刻度处，尽可能地将胃管前端送至幽门以下的小肠。（2）上鼻空肠管后，尽可能采用半坐卧位，前期主要是使管末端借助重力作用尽可能下滑到十二指肠及空肠。后期主要是减少食管反流。（3）上鼻空肠管当天只给予少量温开水（300~500 ml）,分2~3次给予，以增加适应。第二天起采用营养液连接输液管（去除前端过滤器）在近胃管端连接恒温器，将输液管连接入输液泵内，输液管前端连接胃管输入营养液。输入速度由40~60 ml/h，后增至80 ml/h，3~5天后可达100~120 ml/h，输入温度为38 ℃~40 ℃。（4）根据病情和患者耐受性，调整滴速、用量和浓度。如不耐受，加一倍水减低浓度，再渐增回正常浓度。或可调慢滴速，但不可同时减低浓度又减慢滴速。（5）定时用温开水冲洗胃管，每隔6~8 h冲洗胃管一次。（6）肠内营养支持注意避免胃内容物过多，并于每2 h观察胃内残余食物量，如胃内残留量过多或腹部肠鸣音消失应暂停输注营养液。对胃内残留量过多的患者可以考虑增加胃动力，如给予吗丁啉服用。
3 结果
根据中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［4］筛选出VAP 9例，发生率为15%。其中男7例，女2例；多发伤5例，多器官功能衰竭1例，高血压性脑出血3例；年龄38岁及69岁；机械通气时间为9天及17天。
4 讨论
减少VAP的发生，是减少护理并发症，降低病死率及医疗费用的重要途径。胃肠营养是影响VAP的发生的重要因素，可维持宿主胃肠道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和细菌之间的平衡，减少定植细菌的移位，有助于降低VAP发生的危险性。
但是接受肠内营养的患者经常出现胃容量过多，胃pH值升高，潜在病原微生物定植增加问题，而且放置胃管会减弱食管括约肌功能，可能造成消化道食物反流，定植菌逆行和易位，易引起患者误吸和VAP。将鼻饲管插至幽门后（如插至空肠）以减少误吸，酸化或间歇，持续少量灌注营养液以降低胃液pH值，以减少胃病原菌微生物定植。从而减少VAP的发生。
防止一次大量注入后，胃排空延迟，胃内潴留量过多而发生的胃内容物反流机械的吸入呼吸道，从而引起吸入性肺炎。输液泵加恒温器持续喂养可有效地避免了吸入性肺炎的发生。用注射器分次注入的量及速度较难控制，注入量过多或速度过快可使胃内压力急剧升高，刺激迷走神经及交感神经末梢，产生恶心、呕吐，对于危重患者，特别是有意识障碍的患者可发生误吸，从而导致吸入性肺炎的发生加重了病情。胃潴留、输注速度过快、输注温度过低都可引起反流从而引起吸入性肺炎。
适当抬高床头，研究表明，水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管反流吸入的高危因素，而45°半卧位可有效避免［5］。Collard等［6］研究表明半卧位是预防VAP的有效措施，抬高床头是目前加拿大ICU预防VAP的常规措施［7］。
本组有9例患者发生VAP，其中5例因车祸致多发伤，1例为多器官功能衰竭，3例为高血压性脑出血，考虑其VAP的发生可能与患者基础疾病严重、机械通气时间长有关。
［参考文献］
1 张庆玲，刘明华，刘玉馥，等.呼吸机相关性肺炎—胃肺感染途径的前瞻性研究.中华烧伤杂志，2004，20（1）：20-22.
2 Bauer T,Ferrer R,Angrill J,et al.Ventilator associated pneumonia:incidence,risk factors,and microbiology.Sem in Respir Imfect,2000,15（4）:272-279.
3 Cook D.Ventilator associated pneumonia:perspectives on the burden of illness.Intensive Care Med,2000,26 Suppll:S31-S37.
4 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（40）：201.
5 柳韦华，吕梅，王凤，等.体位护理对机械通气患者胃食管反流后误吸的影响.解放军护理杂志，2003，20（7）：25-27.
6 Collard HR,Saints M.Prevention of ventilator associate pneumonia:anevidence based ststematic review.Ann Intern Med,2003,138（6）:494-501.
7 Heyland DK,Cook DJ,Dodek PM.Prevention of ventilator associated pneumonia: current practice in Canadian intensive care units.Crit Care,2002,17（3）:161.
作者单位： 518049 广州深圳，深圳市第二人民医院SICU
（编辑：魏 冉）