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［摘要］ 目的 总结高血压脑出血术后应激性溃疡的治疗效果。方法 分析25例高血压脑出血术后应激性溃疡的临床资料。结果 出血被控制15例，因原发病加重死亡8例，因上消化道大出血死亡2例。结论 高血压脑出血术后应激性溃疡的发病机制是胃黏膜缺血，胃酸分泌增加，激素分泌增加。
［关键词］ 高血压脑出血；应激性溃疡
急性上消化道出血是高血压脑出血术后的常见并发症，当出现应激性溃疡出血后其死亡率达30%~50%［1］，高血压脑出血术后应激性溃疡发病率在16%~47%，严重影响患者的预后。因此，如何预防应激性溃疡出血的发生是提高高血压脑出血术后患者成功率的重要步骤。我科1997~2005年共救治高血压脑出血患者203例，25例并发了应激性溃疡，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共25例，男19例，女6例，年龄41~77岁，平均57岁。25例均行CT检查，均为基底节区出血，有12例出血破入脑室，所有病例均有高血压病史，均行开颅血肿清除术，有5例因再出血行二次手术。
1.2 临床表现 GCS评分3~5分14例，6~8分9例，≥9分2例。清醒患者多诉上腹部不适，轻微疼痛和压痛、恶心、黑便，潜血试验阳性和血红蛋白下降，其余则表现为呕血，抽吸胃液呈咖啡色或暗红色，黑便，潜血试验阳性。出血时间为术后4~19天。其中7天内为5例，8~14天为17例，15~19天为3例。
本组病例中多数有程度不同的意识障碍，缺乏主诉，难以早发现，故上消化道出血情况易被忽视，另外有的患者因病情太重来不及诊断应激性溃疡而早死亡。
1.3 方法 除治疗原发病外，出现上消化道出血后积极扩容、输血、止血，不用激素和对胃黏膜损伤的药物。具体措施包括：（1）止血：全部术后患者均使用了止血药物，如二乙酰氨乙酸乙二胺、止血敏等。（2）抑酸：使用了甲氰咪胍（0.4 g，静推，每8 h 1次），洛赛克（20~40 mg，静滴，每日1次，连续7~14天），每8 h测胃液pH值，胃液pH值稳定在6以上；（3）有消化道出血从胃管内注凝血酶200~2000 u，云南白药，冰盐水，均能有效地防止和治疗上消化道出血。
2 结果
25例应激性溃疡病患者，15例出血被有效控制，病情平稳，8例因原发病死亡，另外，2例因上消化道出血难以控制而死亡。
3 讨论
应激性溃疡是急性上消化道黏膜病变发展的结果［3］，高血压脑出血术后患者上消化道出血的发生主要与代谢性酸中毒、低血氧、高血压和高血糖以及胃黏膜屏障的损伤有关。酸中毒时，HCO3-浓度降低，胃黏膜屏障作用降低，因而不能有效地中和灭活反弥散的H+或胃蛋白酶，造成胃黏膜损伤，且会增加黏膜对致伤因子的敏感性，是引起上消化道出血的主要机制［3］。高血压脑出血及手术对脑组织造成的强烈刺激可致应激性溃疡。此刺激可作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最终造成应激性溃疡，而发生急性上消化道出血。脑损伤后血清胃泌素含量增加［4］，也可刺激胃酸分泌，这些都可促使胃溃疡的发生。由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及淤滞，导致消化道黏膜糜烂、坏死而发生出血或穿孔。丘脑下部损伤后，使迷走神经兴奋、紧张、胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃至局部缺血、栓塞，而引起溃疡及出血。对于高血压脑出血术后急性上消化道出血的预防，主张早期使用制酸药及抗酸药。本组患者采用H2受体阻滞剂，甲氰咪胍及酶制剂洛赛克等效果都好。结合文献报道及本组资料，对高血压脑出血术后上消化道出血的早期积极地防治是降低病死率的关键。首先是尽快解除颅内高压，如控制血压，并使用脱水剂降低颅压。同时应早期使用抑酸剂碱化胃液，碱化胃液能有效地预防应激性溃疡，实验证明［5］，胃液的pH值在3.5~4.0时可有效地降低应激性溃疡的发生。因此，一旦患者入院，就尽早使用抑酸药，并安放胃管，定时抽吸胃液测pH值，使胃液pH值不低于3.5。一旦发生应激性溃疡，则最好使用质子泵抑制剂，因为质子泵抑制剂能选择性抑制胃壁细胞的H+-ATP（质子泵），抑制胃酸形成的最后环节，能有效地减少胃酸分泌。重点加强对术后高血压、低氧血症、代谢性酸中毒等相关病因加以防治，提高胃黏膜的防御机制，减少上消化道出血的发生。
［参考文献］
1 李宝民，张纪，许万男，等.神经外科监护病房治疗急性上消化道出血81例报告.中华神经外科杂志，1993，9（1）：27.
2 梁维邦，杨树源，王明路.颅脑损伤的早期上消化道出血及其发病和初步探讨.中华神经外科杂志，1994，10（2）：104.
3 于明琨，张光霁，江基尧，等.颅脑损伤后上消化道出血的高危因素分析.中华创伤杂志，1996，12（6）：375.
4 Hwang SL,Lien AS,Howng SL,et al.Hypoth alamic dy sfunction in acute Head-injured patients with strees ulcer.Kaohsiung I Med Sci,1998,14（9）:55.
5 洛赛克临床治疗协作组.洛赛克治疗消化性溃疡多中心临床观察924例.中华消化杂志，1991，11（5）：252.
作者单位： 1 332418 江西修水，修水县第二人民医院外科
2 330006 江西南昌，南昌大学第二附属医院神经外科
（编辑：宋 青）