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外科手术作为直肠癌的首选治疗已是无可非议的共识。然而曾被大学推崇为金标准术式且统治半个多世纪的腹会阴切除术至20世纪90年代末却让位给保肛手术而沦为最后一种术式选择［1］，并迅速被国际社会所接受。对此国内至今还有不少学者感到无法接受。因为传统认识保肛手术会影响远期疗效，达不到根治效果，增加局部复发率。腹会阴切除术后出现局部复发被认为是病期所致，保肛手术后出现局部复发则首先想到的是手术为了保肛而没有达到根治要求。尽管当前已有大量关于保肛手术与腹会阴切除术后远期疗效和局部复发率的资料证明这两种手术在这方面并无差异，甚至保肛手术的效果更好。但腹会阴切除作为直肠癌根治性手术的金标准术式的概念，始终在部分中国学者心目中具有不可动摇的地位。因为在他们认为即使直肠肿瘤切除后残端阴性，在病理上找不到任何可疑癌肿残留的痕迹，也仍无法保证没有肿瘤残留的可能，说不定哪一天还有当时认为是正常的细胞又癌变了。如果确是这样，那么唯有彻底切除肛门才没有复发的可能，假如再要复发那就只有说是天命了。
在这种认识的前提下，为了适应施行保肛手术的潮流，我国有些学者也曾经一度提高过所谓的肛门原位再造手术，实际上就是会阴部的结肠造口术，试图以末端结肠的套叠来加强取代内括约肌；或用股薄肌或臀大肌包绕肛门作括约肌成形，以横纹肌来取代肛门内括约肌。但这些并不是真正意义上的保肛手术。因为保肛手术的内涵是保留完整的肛管括约肌及其功能以及肛管系统急锐的感觉功能。而上述原位肛门再造术没有一个能达到功能上的这种要求，因而最终还是被大家所遗弃。
事实上，这里有两个问题需要解决。一是究竟什么情况下可以行保肛手术，什么情况下不行。也就是一个适应证的问题。如果一听说可以行保肛手术，不顾一切地推行，势必产生问题。二是如何做到保肛不增加复发，甚至还要降低复发，同时还要讲究保肛后的功能状态，说到底就是手术的质量必须首先保证！
1 直肠系膜全切除（TME）对直肠癌手术疗效的影响
是否选作保肛手术就不能顾及根治，不考虑复发率与生存率呢？情况恰恰相反。在理论上解决了直肠癌选作保肛手术的可能性和合理性的同时，Heald等适时地提出了TME的概念和操作原则［2~4］，并证实了这一操作原则在降低局部复发率上的价值，把保肛手术的局部复发率一下子降至10%以下［5］。从而在事实上证明了保肛手术并不会增加复发率，而且在全直肠系膜切除操作原则被广泛接受并推广后，保肛手术的成功率有了明显提高而局部复发率却达到一致、普遍的下降［6~12］。这可以解释为什么至20世纪90年代末保肛手术得以取代了腹会阴切除术、成为直肠癌首选术式的理由。那么为什么国内还有不少学者持反对意见呢？因为无可否认国内对全直肠系膜切除操作原则的接受、理解和实行远远落后于国际。那些至今还持不同意见的学者以及对TME操作原则还持否定或怀疑态度者，可能本身还没有真正掌握TME操作的要点，尚未看到全直肠系膜切除原则后所产生的疗效。无论如何，直肠癌外科手术选用的历史发展已不可能再回到腹会阴切除术统治的年代。人们对术后生活质量的重视程度已越来越高，要求有良好的生活质量的长期生存是所有患者的要求，也是外科医师追求的目标，只讲生存不讲质量的年代已一去不复返了。事实证明，那些认为保肛手术影响根治的说法是站不住脚的，从来没有人认为为了保肛可以残留肿瘤，因此保肛是在根治前提下实行的，生活质量本身就是指生命体而言，根治与生活质量从来是不矛盾的，认为追求保肛就是不顾根治，实是一种误解和歪曲。当前随着保肛成功率的上升，局部复发率已较前有了显著的降低，5年生存率则明显提高。这一切都说明，外科手术治疗的目标是生存和质量并重的，并在原有基础上提高了一步。毋庸置疑取得这些改变，TME功不可没。
2 新辅助放化疗对提高疗效的作用
虽然TME操作规范的规则和推广无可否认地对整个直肠癌疗效的提高起了很大的作用，但局部复发率明显受病期影响的现象并未发生根本改变，而临床上所见病例绝大部分属中后期病变，这就是局部复发是无论如何也无法消灭的真正原因。可病期的早晚既不是外科医师能决定，也不是病员本人主观能决定的事，也许这正是多少年来困扰外科医师和阻碍外科治疗效果有较大突破的主要因素。随着综合治疗的不断发展，对低位直肠癌的新辅助放化疗当前已被国际接受为标准治疗方案［13］。因为临床大量资料已经证明新辅助放化疗可发挥意想不到的效果。
（1）可使大量原先不能切除的肿瘤转变为可切除。（2）可使大约13%~20%的肿瘤达到病理上的完全消失（pCR）。而这一情况明显与改善长期生存相关，也许是进一步提高5年生存率最有希望的途径。（3）新辅助放化疗所产生的不良反应并不比单纯术前放疗或术后放化疗大。（4）可使大部分原先判断需做腹会阴切除术（APR）的患者完成保肛手术［14］。
取得这些效果的关键在于新辅助放化疗达到了肿瘤的降期（down-staging）和肿瘤的明显缩小（down-sizing），这种降期的效果是新辅助放化疗赋予大家一种新的希望。在进一步降低局部复发率，提高5年生存率的同时来提高保肛手术的成功率。最近Habr-Gama等［15］报道260例低位直肠癌行术前放化疗后再行手术的长期随访结果。其中71例临床肿瘤完全消失未行手术，属c0期，22例术后病理提示肿瘤完全消失，属p0期。随访结果显示5年肿瘤相关生存率100%，无病生存率92%，10%肿瘤相关生存率100%，无病生存率86%，总复发率7%（5例），无盆腔复发。p0期5年肿瘤相关生存率88%，无病生存率83%，总复发率13.6%，无盆腔复发。这些结果明显优于其他各期病例。这些结果清晰地表明肿瘤降期，达到肿瘤完全消失的预后意义。这也就是为什么术前放化疗已被国际接受并作为低位直肠进展期癌肿标准治疗的原因。对此笔者的经验也支持上述结论。在60例局部进展期（T3，T4）低位直肠癌的新辅助放化疗中达到pCR 28.3%,100%的切除率，96.6%的保肛手术的成功率，无手术死亡率，总复发率3.33%［16］。无疑新辅助放化疗还是一个发展中的新事物，还有一些问题有待解决，但从现有研究的结果来看，追求保肛绝对不是以牺牲根治来完成的。新辅助放化疗的采用其原意也就是在保证手术根治的前提下既提高了肿瘤的切除率又提高了保肛手术的成功率。其采用的对象是局部进展期的低位直肠癌，也就是针对中后期病变。然而新辅助放化疗所产生的降期和肿瘤缩小的效果，为追求保肛手术提供了一个新的思维空间。最近报道对T2期低位直肠癌原拟作APR的病例也采用新辅助治疗，结果竟然获得15%的pCR和78%的病例完成了保肛手术，仅22%病例最终需行APR；而且保肛手术的病例77%在术后3年对控便功能感到满意，经9~140个月的随访，中位随访55个月，5年局部复发率13%［17］。上述资料既反映了人们对术后生活质量避免永久性结肠造口的重视，又反映了在追求保肛的同时并没有忽视手术根治的目标。可以说根治和生活质量并重的概念已成为当前外科医师治疗直肠癌时的双重目标。
那么APR究竟还有没有地位？回答是肯定的。目前认为APR主要适用于下列情况：（1）肛提肌受侵的直肠癌。（2）在保持肛直肠环完整的前提下无法保证直肠癌切端阴性的病例。（3）持续的或复发性肛管鳞癌。（4）肛门巨大的肿瘤，入侵盆腔、太大无法行局部切除手术者。（5）侵犯肛提肌的脊索瘤［18］。
显然从这里反映出APR在直肠癌中的地位已今非昔比了。笔者必须清醒地认识到直肠癌首选保肛手术这已是当前国际一致共识的趋势。通过综合治疗局部复发率进一步降低，5年生存率也相应提高。
3 进一步提高疗效的可能与希望
自外科手术推广执行TME操作原则和新辅助治疗被接纳后，低位直肠癌尤其局部进展期病变的治疗效果有了明显的提高。表现为局部复发率的降低，5年生存率相应提高，手术切除率和保肛手术的比率提高，术后生活质量改善了。这一切与过去相比应该承认疗效是有了很大的提高。但是否令人满意呢，回答是否定的。那么问题在哪里？出路又在什么地方，有还什么办法可将现有的疗效再上一个台阶？
首先，对手术前放化疗的认可［14］，对确定新辅助治疗对低位直肠癌作用的资料，其绝大部分病例的手术是在非TME操作原则下进行的。因此这里存在着一个TME与新辅助治疗联合下疗效能否达到一个新水平的疑问等待去回答。因为虽然有一些零星的报道，包括笔者的经验，但至今尚无大组多中心随机对照的前瞻性报道对这一问题作出问题。无疑这是可以进行探索并取得结果的一个步骤。
其次，从TME和新辅助治疗的大量结果中暴露出一个问题，就是对肿瘤的局部控制得到了提高。那么造成患者最终肿瘤相关死亡的主要原因就是远处转移了。因而进一步降低远处转移的发生就成了新的矛盾焦点，也就成了大家新的主攻方向。手术与放射只能对肿瘤的局部控制发挥作用，却无力预防和消除远处转移。留下这一艰巨的任务就依赖辅助化疗了。那么化疗是否有这种能力呢？现有化疗药物及联合化疗方案的发展，从5-FU/LV，FOLFOX4，FOLFIRI，XELODA，XELOX，XELIRI，FOLFIROX或FOLFOX与FOLFIRI常规使用等一系列方案的实施和接着贝伐昔康（Bevacizumab,Avastin）、西妥昔康（Cetuximab,Ertuximab,c225）等的问世，在进展期结直肠癌的治疗中已逐步把生存时间延长到了20个月以上。分子靶向药物的出现与各种化疗方案的组合极有可能将现有辅助化疗的疗效再提高一步，总之，在不懈努力进行探索下，有望取得更好的疗效。
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作者单位： 200035 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院外科
（编辑：魏 冉）