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中医学是一门古老的学科，中医学中的心肾关系反映了五脏重要的生理机制，心火下降，肾火上济，二者的平衡协调是五脏气化的重要内容，亦是维持正常生命活动的重要条件。本文试从中医理论的历史渊源探讨二者之间的关系。
1 发端于《周易》
心属火，肾属水，心肾相交即是水火相济，而“水火者，阴阳之征兆也”，故心肾水火相交的理论发端在阴阳。阴阳理论奠定在《周易》。水火之象对应在八卦，故而水火相交既济当源出于六十四卦，阴阳原本是一对朴素的概念，最初不过指示日光的向背而言，向日为阳，背日为阴。作为哲学上可以概括自然界相关联事物和现象对立双方的概念，乃由伏羲“仰则观象于天，俯则观法于地”通过发表阴爻（--）阳爻（—）排列组合成八卦以后才形成，故《易传》曰：“易有太极，是生二仪，二仪生四象，四象生八卦。”伏羲先天八卦是讲阴阳对峙的，因此八卦有天地水火雷风山泽的对立之象，水火自列其中而坎属水离属火，二者对应成象，水火相感殆其发端于《周易》。
八卦是通过大量事物和现象概括抽象出来的。它讲运动变化，讲中和平衡。既济卦象不但指出水火相济因其“刚柔正而位当也”，所以能保持中和平衡的正常运动，同时还指出这种平衡是相对的。水火二者相交不可能永远势均力敌。故云：“享小利贞，初吉终乱”并提醒要“思患而豫防之”。这一种阴阳水火相交平衡是心肾关系的主要渊源。
2 肇启自五行
五行即木火土金水五种物质的运动，是古代的哲学概念，最初代表古人对人类生活不可缺少的五种物质的认识，故《左传》说：“天生五材，民并用之。废一不可。”《尚书大传》具体指出五种物质的用途说：“水火者，百姓之所饮食也；金木者，百姓之所兴作也；土者，万物之所资生，是为人用。”其后进一步认识到五种物质乃构成世界万事万物的本原。它们之间交互运动于繁纷复杂万千变化的自然界，并由此抽象出五行哲学的一般特性。如《洪范·九畴》指出：“五行，一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘。”按五行的一般特性将五脏分属五行，心肾归属水火而亦有南北之方位，水火之特性。
五行的运动变化即为五行气化，气化以中和平衡为目标，而水火二者火在上水在下，火居南水居北，南北上下必然相交升降以中土为本枢纽以保持气化平衡协调。且水火之中复有阴阳水火，引申出心肾二脏生理上的相交关系，心属火，心火须下降以温肾水；肾属水，肾水要上济以滋心火。心肾相交水火相济理论其不离五行者信然，可以说是五行气化运动的具体化。
3 源出于《内经》
《黄帝内经》奠定中医理论基础的巨著，它的成书直接受古代哲学的影响，是古代医家以阴阳五行哲学思想为工具来说明医学原理的集大成者。《内经》论阴阳则曰：“天地之道也，万物之纲纪，生杀之本始，神明之府也。”论五行则曰：“水火者，阴阳之征兆也，金木者，生成之始终也。”“中央土以灌四旁”，可见“五运阴阳者，天发之道也”是中医学论述人体生理立论之基础。
按阴阳一行运动规律，五行必相生相克始得维持其平衡协调，如《素问·宝命全形论》曰：“木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝，万物尽然，不可胜竭。”据此观点火性升炎，须伏之以水才能防止其过炎过旺，保持正常的生理功能。又如《素问·五脏生成篇》曰：“心……其主肾也。”张志聪注云：“心主火，而制于肾水，是肾乃心脏生化之主。”这是从五行水火相克的观点中对心肾关系的阐述。
《内经》还从五味相关上指出：“咸走血……苦走肾”的观点，咸属水，苦属火，心主血，肾主骨，心肾水火互济相交的理论亦直接源出《内经》，其所论乃心肾相交的雏形。故皇甫士安注云：“苦走心，此云走骨者，水火相交，故骨气通於心也。”这是从心肾相关的联系上对心肾相交的阐述。
《素问·阴阳类论篇》曰：“病出于肾，阴气客游于心腕下”，指出病理情况下通过心肾相交的关系，肾病可能影响到心，从而在病理上反证了心肾相交理论的存在。《素问·阴阳应象大论》曰:“天地者,万物之上下也;水火者,阴阳之征兆也。”阐明天地上下阴阳水火之间相互关系。《素问·六微旨大论》曰:“升已而降,降者为天,降已而升,升者为地,天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天。”从宇宙范围说明天地之间阴阳水火升降的自然规律,为以后的心火下降肾水上升奠定理论基础。《中藏经》提出“水火相交,阴阳相应,乃为和平”的观点,指出阴阳相交相应才属正常,此观点进步于《内经》。
4 确立在《千金》
心肾相交即是指生理状况下，心与肾所保持的上下、阴阳、水火相交既济的状态。这种心肾相交主要表现在心阳下交肾阳和肾阴上济心阴两个方面。一般情况下，心的阴阳平衡，除心本身的功能正常外，还需肾的协助以加强其阴阳平衡的维持，同样的肾中阴阳的平衡亦需得到心的帮助。这其中心阳下注肾阳，使肾水不寒，肾阴上济心阴，使心阳不亢又起着主要的作用，这种阴阳的侧重正是反映出心肾阴阳的总体特点，而首次论述并明确立论者当推孙思邈《备急千金要方》。他说:“夫心者，火也；肾者，水也。水火相济。”心肾水火间阴阳上下交通，互相既济的“心肾水火”理论，可以说由孙氏第一次加以确立。在《千金方·卷十三》还曰：“心气通于舌，舌非窍也。其通于窍者，寄见于耳，左耳丙，右耳丁，循环炎宫。上出唇口知味，荣华于耳”。不仅将心肾相交理解到本脏相关，而且还延伸到所属五官九窍的联系上，扩展了心肾相交的内容。
5 发展于后世
自《内经》、《千金》认识到心肾水火以来，后世医家大有发展。如朱丹溪在《格致余论》中进一步以升降理论明确指出：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也。”《吴医汇讲》则从水火二脏各有水中之火，火中之水以升降相济的观点阐明心肾水火之内涵，指出：“心本火脏而火中有水；肾本水脏而水中有火；火为水之主，故心气曰欲下交；水为火之源，故曰肾气欲上承。”对于我们深刻理解心肾之间的关系大有裨益。针对水火升降心肾相交的重要性，刘河间研究后指出：“坎中藏真火，升真水而为雨露也；离中藏真水，降真火而为利气也。”后世医家对心肾关系的探讨亦有所发挥。明代周慎斋曰:“肾水之中有真阳,心火之中有真阴。”心肾中真气理论用于临床得出“欲补心必先实肾,欲补肾必先宁心”经验。元代朱丹溪《格致余论》曰:“人之有生,心为之火居上,肾为之水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷矣,故生意存也。”清代《傅青主女科》曰:“肾无心火则水寒,心无肾水则火炙,心必得肾水以滋润,肾必得心火以温暖。”具体指出心肾之间上下交通水火相济,方能维持机体的协调平衡。
心肾水火源出于阴阳五行，其理论雏形在《内经》，确立于《千金》［1］。经历代医家的不断补充发展已成为中医学的重要理论组成部分，并直接指导着临床运用，随着医学科学和临证实践的发展必将得到进一步的充实。
6 心肾相交的机制
经络相连心肾相交是基础、气化相通是媒介、三焦是场所等。（1）经络相连:心肾同为少阴经所属,经络循行路线上心肾互相交通。足少阴肾经循行,一分支从肺出入心注胸中,足少阴肾经夹舌本,舌为心之苗,肾经连心,肾阴可靠元阳温煦气化,通过经脉上升至心。唐容川《医经经易》云:“足少阴肾,其支出入心,以见心肾相交坎离互济之易耳。”手少阴心经循行上看不出心肾有直接关系,但手少阴之脉从心系上肺,足少阴之脉入肺中,心肾两脉在肺中呼吸升降清浊交换时,则心肾水火阴阳得以交流。（2）气化相通:心肾为有形脏器,功能活动表现在气化上。心血为体,心气为用,肾水为体,肾气为用。心气入下焦,肾水上济,在下的水须肾阳蒸动才能上腾;在上的火热须水津滋润制约其偏亢。上下交换的关系即气化表现形式。（3）三焦场所:唐容川曰“三焦根于肾系,上连肺系,下入为心包络”，肾中元阴可依靠元阳的帮助,从下焦上升至心为心阴。三焦下络心包络,心包络为心之臣使,心火沿此路入肾,生肾中精气。
7 心肾相交的意义及内涵
心主血藏神,肾主骨生髓藏精,心肾二脏正常相交维持人体正常生命活动。精与神是人体生命活动不可缺少的重要物质且精神互用,心肾水火内容很多［2］。（1）心肾精血同源互化。精血同源指精和血同出于水谷精微,心血循行流注于肾中,与肾精化合为精;肾精入冲任上交于心,与心血化合为血。（2）心神肾精相互为用。心藏神为人体生命活动的主宰,肾藏精为人体生命活动的根本。肾藏精舍神,精能生髓,髓上聚于脑养神。精为神之宅,神为精之象,精是神的物质基础,神是精的外在表现,二者相互为用,精神相依。（3）君火命火相得益彰。心主君火,肾主命火,君火在上为阳气之用,命火在下为阳气之根。君火为命火之统率,命火为君火之根基。人体五脏六腑组织结构的正常功能活动,一靠君火统率,二靠命火的温煦激发。（4）心火肾水相互制约。心居胸中属阳,在五行属火,肾在腹中属阴,在五行属水。心与肾的关系即上下阴阳水火的关系。生理状态下,心火下降于肾,与肾阳共同温煦肾阴,使肾水不寒;肾水上济于心,使心火不亢。（5）元气与心血相互为助。元气是维持人体生命活动的原动力,元气是以肾所藏的精气为主,依赖肾中精气所化生。心主血脉,不仅需要心血的推动,还赖于元气的推动激发。心肾相交实际包括心肾水火相济,气血相济,阳气相济,阴精相济,阴阳调节等多方面的内容,是整个心与肾的相互交通。
8 临床应用及研究
在临床上,无论患者有无肾虚表现或心功能异常表现,是否心肾相交功能失调,心肾相交作为一个重要的生理调节机制,在保持人体内稳定方面发挥着重要的作用。根据心肾关系［3］,若心肾阳虚,可温肾阳振心阳,交通心肾之阳;心肾阴虚可补肾阴养心阴,交通心肾之阴精;心肾阴阳失交可益气养阴交通心肾之阴阳。心肾关系在临床上用来指导对心肾失交病因病证的辨证和治疗,心肾失交指因心肾两脏协调关系某种程度的破坏而表现的病理变化。在《伤寒论》中载有肾阴虚、心火旺,用黄连阿胶汤；《韩氏医通》肾阳虚,心火旺,用交泰丸；《医法圆通》肾阳虚,心阳虚,用补坎益离丹；《辨证录》肾气虚,并心气虚,心肾两交通汤主之等。
祖国医学的心肾不仅包括解剖上的心血管和肾脏，还涉及神经、内分泌生殖、造血、免疫等系统的气化功能，关系是复杂而多方面的。研究表明［4］：肾脏通过对细胞外液容积和渗透压浓度的调节，影响心血管的功能。肾脏通过渗透压感受器—下丘脑—垂体系统，分泌抗利尿激素，控制血浆渗透浓度和心血管系统中的各种变数。肾脏还通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统控制远曲小管和集合管对钠、钾的重吸收，血管紧张素Ⅱ在肾内可使出入球血管收缩，血液重新分配，同时促进钠钾活性，具有抗利尿利钠作用。血管紧张素Ⅱ进入循环，使血管收缩，血液重新分配，血压升高，与醛固酮协同作用，最终使血压和血容量恢复正常。同时心肌中有一种心房肽因子，能排钠利尿、扩张血管、降低血压、改善心肌血流量等作用。对肾脏作用尤其明显，可舒张肾血管、增加肾血流量、改变肾血流动力学、增加肾小球滤过率、促进排钠排水。另一方面，心房肽因子还抑制肾素醛固酮的分泌，减少血管中加压素的浓度。
［参考文献］
1 郑红斌.心肾相交的理论渊源.中医函授通讯，1999，18（1）：19-20.
2 高艳霞,朝桂仙.浅析心肾相交.山西中医,1998,14（5）:6.
3 林谦平,施元芳.心肾相交治则治疗顽固性心律失常33例.云南中医药杂志,1997,18（2）:7.
4 孙国强.心肾相交实质初探.山东中医学报,1989,13（4）：23.
作者单位： 830001 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区中医医院
（编辑：乔 雨）