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随着生活水平提高和人口老龄化的趋势，要求手术 治疗的高龄患者逐年增加，人工关节置换术的麻醉病例日益增加，由于合并多种疾病致某些重要器官系统功能低下，给麻醉带来一定的风险。我院2006年1~8月进行20例超高龄高危患者人工关节置换术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例，男12例，女8例；年龄85~92岁。术前伴有高血压15例，冠心病6例，心律不齐12例，心肌劳损5例，束支传导阻滞5例，低电压8例，心肌肥厚4例，房室传导阻滞2例，肺气肿4例，慢性气管炎8例，肝功能改变2例，肾功能减退3例，其他4例。
1.2 麻醉方法
全组采用腰麻—硬膜外联合麻醉（CSEA）。入室后首先开放左上肢静脉通道，持续监测ECG、SpO2、无创血压、面罩吸氧。腰麻于L2~3或L3~4腰椎间隙穿刺，注入0.5%布比卡因（为0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml配置的重比重液）2~3 ml,硬膜外麻醉经L1~2或L2~3腰椎间隙穿刺，头向置管，注入试验量2%利多卡因3 ml后观察5 min,根据阻滞范围及血压波动情况，调整麻醉平面及输液速度，控制阻滞平面在T8以下。手术开始后根据麻醉效果分次注入1%利多卡因、0.375%布比卡因混合液。并给予咪达唑仑1~2 mg镇静（必要时可以重复使用），静滴地塞米松10 mg。术后均实施PCEA，PCEA配方为罗哌卡因150 mg，芬太尼0.1~0.2 mg，地塞米松10~20 mg，用生理盐水稀释至100 ml。
2 结果
本组所有病例阻滞效果完善，术中密切观察生命体征及临床表现，对不同患者分别应用强心药、升压药、抗心律失常药、能量合剂等。其中3例充填骨水泥时血压下降20%，感觉胸闷、心悸者2例，经及时对症处理后恢复正常，手术历时1.5~3 h，术毕均顺利安全返回病房。
3 讨论
3.1 术前估计与准备 老年患者常伴有重要器官疾病，多见循环和呼吸系统疾病，应做好全面的术前准备，伴有冠心病、肺心病者术前应对心功能代偿不全进行内科综合治疗；伴有呼吸道感染者必须先控制感染；伴有高血压者应使用降压药，控制血压至较安全水平，术前不停用降压药；伴糖尿病者应控制血糖至8.3 mmol/L以下，最高不超过11.1 mmol/L；伴水、电解质失衡和酸中毒者必须尽可能控制，以防发生严重心律失常。除窦性心动过缓者术前肌注阿托品外，建议超高龄高危患者根据病情选择术前用药，以保证患者各系统少受影响。麻醉平面一定要控制在T8以下。硬膜外给药坚持低浓度、小剂量、分次注药原则，切忌给药过量，平面过高引起呼吸抑制；术中为避免呼吸循环抑制应尽量少用或不用镇静镇痛药物；升压药用量宜少,以免血压波动过大。
3.2 麻醉实施
对80岁以上老年人施行腰椎麻醉，其试验剂量必须减少至青壮年用量的1/2，根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量，其用量也必须减少。本组首次局麻药总量仅为青壮年的1/2左右，老年人常见棘间韧带和黄韧带钙化，穿刺困难极为常见，可采用侧入法穿刺，成功率较高。
3.3 术中监测
麻醉及手术过程中需特别重视的是维护心血管系统功能的稳定。人工关节置换手术创伤大，失血量多，骨水泥可造成严重心血管反应，加之麻醉的影响，致使心输出量减少，血压下降，故减少局麻药用量，降低局麻药浓度，麻醉前可适量扩容，植入骨水泥前预防性给予少量麻黄碱，及时输入全血或红细胞，对维持循环系统的稳定、防止心血管意外非常必要。另外，充分的氧供也是保证麻醉手术安全的关键措施。麻醉手术期间由于失血,血容量相对不足,持续低浓度面罩给氧必不可少。
3.4 术后镇痛
功能锻炼在人工股骨头置换术后极其重要，术后PCEA能有效减轻疼痛，有利于患者尽早进行功能锻炼。
作者单位： 521000 广东潮州，解放军第188医院麻醉科
（编辑：巨 杨）