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胸、腹腔积液可由多种疾病引起，良恶性胸腹水的鉴别诊断是临床长期重视的问题，实验室检查对鉴别胸腹水的性质，提供病原诊断具有重要意义。近年来良恶性胸腹水的实验室检查取得了重要进展，现就国内外对良恶性胸腹水诊断现状和进展做一总结和探讨。
1 常规检查
包括一般物理性状的检查，如颜色、透明度、比重和凝固性；化学检查，如蛋白定量定性、葡萄糖、乳酸及乳酸脱氢酶；细菌学检查等。可鉴别胸腹水是漏出液还是渗出液，初步判别胸腹水的性质。
2 细胞学检查
2.1 常规病理细胞学检查 病理学检查，尤其是脱落细胞学检查是诊断恶性胸腹水特异性最强的方法，尽管阳性率较低，但仍是目前不可或缺的检查方法。为提高诊断阳性率，应尽可能多次送检。
2.2 核仁组成区嗜银染色（AgNOR） 有研究表明［1］直径＞2 μm、粗大、不规则的AgNOR的增多具有重要意义，表明细胞处于增生状态；而圆形较规则、直径为1~2 μm的AgNOR表明细胞处于静止状态。良恶性胸腹水细胞核AgNOR计数存在显著差异，以AgNOR颗粒2.59作为判断良恶性的域值，诊断恶性胸腹水敏感性为75%，特异性为86.54%，其敏感性高于脱落细胞学检查的敏感性。且AgNOR的形态与癌细胞类型有一定的关系，AgNOR在腺癌细胞中颗粒粗大，在鳞癌和小细胞未分化癌中颗粒多为弥散型、细小、色浅，提示AgNOR对鉴别良、恶性胸腹水有价值。
2.3 流式细胞分析（FCM） 恶性胸腹水有一定数量癌细胞分裂像，并有明显的染色体异常改变。胸腹水染色体异倍体增多，可视为恶性肿瘤细胞特征。文献报道采用FCM进行细胞DNA定量分析，以异倍体诊断恶性胸腹水的敏感性为52%~94%，特异性为100%［2］。但也有学者研究显示，FCM的DNA定量分析敏感性、特异性均较低，因此FCM的DNA定量分析仅能作为细胞学诊断的辅助诊断。尽管流式细胞仪DNA定量分析对恶性胸、腹水诊断的敏感性研究报道不一，但若与其他方法联合检测，则可提高诊断的阳性率。
2.4 免疫细胞学方法 虽然脱落细胞学检查是临床病理检查最常用的方法，但免疫细胞学技术是一种提高阳性诊断率和准确率的方法，在临床实践中，目前多倾向于多项指标联合检测。国内有学者将钙结合素（calretinin）、CEA、细胞角蛋白（CK）和波形蛋白（vimentin）四种特异性的抗体应用于胸腹水细胞学涂片，发现它们可以在癌细胞、恶性间皮瘤及增生性间皮细胞的鉴别中起重要作用［3］。联合检测calretinin、CEA、CK、vimentin是鉴别浆膜积液转移性腺癌细胞和间皮源性细胞有价值的方法。
3 肿瘤标志物测定
3.1 端粒酶测定 研究发现，人类90%的肿瘤组织存在
异常端粒酶活性，而正常组织细胞端粒酶活性低，甚至无端粒酶活性。端粒酶是一个不受组织器官限制的肿瘤标志物,Tangkijvanich等［4］研究发现，端粒酶对良恶性胸腹水鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，具有较高的敏感度和特异性，因此端粒酶测定可作为鉴别良恶性胸腹水的一种检测方法。
3.2 细胞角蛋白 细胞角蛋白是一种分子量40~68 ku的细胞结构蛋白，主要分布于单层和复层上皮细胞，恶性胸、腹水患者细胞角蛋白19（CYFRA21-1）浓度明显升高，陈飞鹏等［5］研究表明，恶性胸腹水中CYFRA21-1水平明显增高，其对恶性胸腹水诊断敏感性为72.2%，特异性为90.9%，但在良恶性之间有重叠，故建议与其他指标联合检测。
3.3 癌胚抗原（CEA）和糖链蛋白CA19-9、CA12-5、CEA 它们是目前应用较广的标志物，常用于直肠癌的诊断，但在乳腺癌、肺癌、胰腺癌、泌尿系肿瘤也有表达。CA19-9是一种与胰腺癌、胆囊癌、结肠癌和胃癌相关的肿瘤标志物，又称胃肠相关抗原。CA12-5可能有助于卵巢癌、胰腺癌、肺癌及乳腺癌的诊断。国外一些研究表明，联合检测CEA、CA19-9、CA12-5可提高对恶性胸腹水的诊断准确率。
4 细胞因子测定
4.1 白细胞介素-2（IL-2）、IL-6及肿瘤坏死因子-α（TNF-α） 同时检测胸腹水中细胞因子及其受体水平有助于恶性胸腹水的诊断。IL-6、IL-2、TNF-α在多种恶性胸腹水中均有增高。国外学者研究发现，联合检测IL-6、IL-2、TNF-α可更好地鉴别良恶性胸腹水。国内也有研究表明三者的联合检测对肝硬化伴自发性胸、腹膜炎有确诊价值。
4.2 γ干扰素（γ-IFN） 主要由淋巴细胞在特异性抗原或非特异性丝裂原的刺激下产生，不仅具有抗病毒和抗细胞活性，而且能调节免疫系统其他细胞的反应。胸水中γ-IFN水平测定有助于结核性胸膜炎的筛选，具有较高的敏感性和特异性。特别是在某些疾病如淋巴瘤并发胸腔积液，腺苷脱氢酶（ADA）测定可能呈假阴性，此时测定γ-IFN有价值。γ-IFN是诊断结核性胸膜炎的最好指标之一，而肿瘤胸腹水中γ-IFN水平处于较低水平，可能与肿瘤免疫逃逸有关。
4.3 可溶性细胞凋亡因子（sApo-I/Fas）的检测 sApo-I/Fas是跨膜Ⅰ型糖蛋白，在多种正常组织和肿瘤细胞中均有表达。卢兴国等［6］检测临床胸腹水标本发现含有较高的sApo-I/Fas，其浓度和胸腹水性质有关。恶性肿瘤组sApo-1/Fas显著高于结核性组和漏出液组，结核组又明显高于漏出液组。实验表明检测胸腹水sApo-1/Fas可作为有鉴别意义的一项新指标。
良恶性胸腹水的鉴别诊断的研究在不断深入，但任何单项检测指标的假阳性和假阴性均不同程度存在，因此国内外学者多主张通过不同指标的联合检测来判定胸腹水的性质。在检测项目的选择上，除细胞学检查外，DNA含量与染色体分析以及端粒酶检测是较有使用前景的方法，其他方法还需进一步研究完善。
［参考文献］
1 Chen M,Lee JC.Wu X,et al.Morphometric analysis of AgNORs in nonkerratinizing carcinoma and adjacent normal epithelia in the nasopharynx.Anal Quant Cytol Histol,2002,24（3）:173-177.
2 Huang MS,Tsai MS,Hwang T,et al.Comparison of nucleolar vrganisey regions and DNA folow cytometry in the evaluation of pleural effusion.Thorax,1994,49（11）:1152-1156.
3 丁新华，何向蕾，陈培辉.免疫细胞化学在胸腹水细胞学鉴别诊断中的应用.诊断病理学杂志，2002，9（4）：220-221.
4 Tangkijvanich P,Tresukosol D,Sampatanukul P,et al.Telomerase assay for differentiating between malignancy-related and nonmalignant ascites.Clin Cancer Res,1999,（5）:2470-2475.
5 陈飞鹏，邬勇坚.联合检测胸腔积液端粒酶和细胞角蛋白19片断对肺癌胸腔积液的诊断价值.中国综合临床，2002，18（9）：820-821.
6 卢兴国，潘红英，毛建山，等.胸腹水可溶性细胞凋亡因子的检测及其临床意义.临床检验杂志，2000，18（5）：307.
作者单位： 050800 河北正定，解放军256临床部检验科
（编辑：李建伟）