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1 病历摘要
患者女，66岁，因心悸、气短伴双下肢肿胀加重十余天，于2005年7月12日入院。入院时症见：心悸、胸闷气短，活动后加重，疲乏无力，双下肢黏液性水肿，小便可，大便溏，每日3～5次，夜寐可。既往有慢性支气管炎病史40年。查体：双眼突眼征（+），双侧甲状腺Ⅰ度肿大，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界叩之略大，心音强弱不等，律绝对不齐，HR 150次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢黏液性水肿（+）。ECG示房颤。拟诊：右心功能不全（心功能Ⅲ级），心房纤颤。治疗以利尿、强心、扩冠为主，给予：安体舒通20 mg每日3次口服，鲁南欣康片40 mg每日1次口服，地高辛0.125 mg每日1次口服。入院实验室检查：血常规：WBC 2.0×109/L，NE 0.7，LY 0.195，RBC 3.31×1012/L，HGB 62 g/L，PLT 93×109/L；尿常规示：2～4/Hp；生化示TP 59.9 g/L，ALB 32.8 g/L，DBIL 21.4 μmol/L，IBIL 21.6 μmol/L，ALP 141 u/L，LDH 258 u/L；血脂无明显异常；肝炎系列示：抗-HBs（+），抗-HBc（+）；出凝血时间：PT 17.5 s,APTT 44.3 s,INR 1.53，Fbgc 1.5 g/L；甲状腺功能：FT3 14.1 pmol/L,FT4 46.2 pmol/L,TSH 0.02，TgAb 13.40 IU/L;ANA（+）,免疫检测C3 0.68/L，C4 0.09 g/L；24 h心电监护示房颤，房早伴室内差异传导，心肌受累；胸片：心脏增大，心胸比例＞0.5；心脏彩色超声：左房增大，三尖瓣轻中度返流，心包积液，心功能下降；肝胆脾彩超：脾大；甲状腺彩超示：双侧甲状腺回声不均，血流稍多，甲状腺右叶多发炎质性结节；脾CT：脾大；头部CT：未见异常。确定诊断：甲状腺功能亢进症，甲状腺多发结节，甲亢性心脏病，心律失常（房颤）白细胞减 少症，粒细胞缺乏症，右心功能不全（心衰Ⅲ度），慢性乙型肝炎，肝损害（甲亢+心衰引起可能性大）。治疗：在原有治疗的基础上，加用PTU 25 mg日3次口服以抗甲亢，强的松10 mg每日3次口服抑制自身抗体，升高白细胞，易善复2片每日3次口服保肝降酶。治疗10天后，患者出现双上肢无力症状，查肌力正常，血糖7.3 mmol/L,K+ 4.06 mmol/L,头部CT未见异常。考虑可能与激素治疗有关，故逐渐停用激素，复查血常规示：红白细胞均好转。
2 讨论
此患者以右心功能不全、心房纤颤为首发症状，入院后查甲状腺功能、血常规、生化等确诊为甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病、白细胞减少症（粒细胞缺乏症）等。因患者年龄较大，同时患有粒细胞缺乏症，故予PTU减量至25 mg每日3次口服，同时予强的松10 mg日3次口服以有效抑制自身抗体，升高白细胞。又患者具有心律失常及心衰症状及体征，ECG示快速房颤，彩超示左房增大，甲功异常，可以明确诊断甲亢性心脏病；治疗：控制甲亢同时予利尿、强心、扩血管及控制心室率等对症治疗。该患者血清胆红素、ALP、LDH升高及凝血酶原时间延长，抗核抗体阳性，无腹痛腹胀症状，无食欲减退及厌食症状，无服用特殊药物史，考虑其肝损害与自身免疫性肝病可能性大，不排除甲亢及心衰引起的可能；治疗：在控制甲亢及心衰的基础上，给予易善复口服保肝降酶。因患者服激素不能耐受，而抗甲状腺药物又易使白细胞下降，故建议患者到核医学科服131I治疗甲亢。本例提醒我们临床医师对快速型及慢速型心律失常的患者要检查甲状腺功能，避免盲目的纠正心律失常，以致甲状腺疾病的漏诊及误诊。
作者单位： 1 110032 辽宁沈阳，辽宁中医药大学研究生院
2 110032 辽宁沈阳，辽宁中医药大学附属医院
（编辑：唐 城）