重症慢性阻塞性肺疾病患者预后因素分析

     重症慢性阻塞性肺疾病患者预后因素分析 (pdf) 

   ［摘要］  目的  旨在比较分析2003～2005年间ICU病房中影响慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人预后的因素。方法  对入住ICU的45例COPD合并急性呼吸衰竭（ARF）病人为对象，详细记录病人的年龄、性别、ICU入住首日急性生理学参数及生化指标，并进行慢性健康评估（采用APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ两种评分方法）。Glasgow昏迷量表（Glasgow coma scoers,GCS）测定病人的昏迷程度，ICU滞留时间、入院24 h内是否需要机械通气、有无合并疾病以及结局（生存、死亡）。 结果  死亡组病人的平均动脉压（MAP）、GCS得分、呼吸频率（respiratory rate,RR）明显低于生存组［（68.2±21.2 ）mmHg vs （82.8±23.7） mmHg;（7.1±5.1）vs （9.8±5）； （21.8±7.8）次/min vs （30.1±8.4）次/min］,而血肌酐、APACHE Ⅲ评分高于生存组［（180±60） μmol/L vs （110±50） μmol/L;（92.4±28.3） vs （77.6±27.2）］,差异具有显著性（P<0.05）。结论  病人入住ICU首日MAP、RR的下降以及血肌酐水平升高和高的APACHE Ⅲ评分对ICU中COPD合并ARF病人生存预后有预测价值。

    ［关键词］  重症监护病房；急性呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病；预后；死亡率

      Severe patients with COPD

    SUN Dejun.

    The Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen 361004,China

    ［Abstract］  Objective  This prospective study is aimed to compare prognostic factors in survivors and nonsurvivors patients with acute respiratory failure （ARF） due to chronic obstructive pulmonary disease （COPD） treated in an intensive care unit （ICU）. Methods  Fortyfive COPD patients who were admitted to ICU between 2003 and 2005 with ARF were grouped as survivors （n:26） and nonsurvivors （n:19）. Age,sex,firstICUday Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （APACHE） Ⅱ,Ⅲ scores and Glasgow coma scores （GCS）,length of ICU stay,mechanical ventilation （MV） requirement during the first 24 hours,coexisting illnesses and outcome were recorded for each patient.   Results  Mean arterial pressure ［MAP，（68.2±21.2） vs. （82.8±23.7） mmHg］,［GCS（7.1±5.1）vs （9.8±5）］ and respiratory rate ［RR（21.8±7.8）bpm vs （30.1±8.4）bpm］ were lower in the nonsurvivors while creatinine ［（180±60） μmol vs （110±50） μmol ］ and APACHE Ⅲ scores ［（92.4±28.3） vs （77.6±27.2）］ were higher when compared with survivors （P＜0.05）.Conclusion  Lower MAP,GCS and RR;higher creatinine and APACHE Ⅲ scores were thought to be associated with poor survival in patients with COPD suffering from ARF.

    ［Key words］  intensive care unit;acute respiratory failure;chronic obstructive pulmonary disease;prognostic factors;mortality

    慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人并急性呼吸衰竭（ARF）时需要入住ICU救治，其中20%～60%需机械通气治疗［1,2］。这些病人的死亡率高［3］。近年来，对COPD并ARF的病人预后因素的关注增多，对影响此类病人预后因素所做出的结论也不尽相同。对45例入住ICU的COPD合并ARF病人比较分析，评估急性生理参数及生化指标、Glasgow昏迷量表、慢性健康评估得分在生存与死亡病人之间有无差别，探讨预后的相关影响因素。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象  选择2003～2005年的入住我院ICU的重症COPD病人共45例，男35例，女10例。诊断符合中华医学会呼吸学会（1997）制定的诊治规范标准。病人年龄41～76岁，生存组26例（女8例，男18例），平均（60.2±10.4）岁。死亡组19例（女2例，男17例），平均年龄（61.7±8.4）岁。两组年龄差异无显著性（P>0.05）。

    1.2  方法  详细记录患者的年龄、性别、首日入住ICU时

    的急性生理指标并进行慢性健康评估（APACHE Ⅱ，APACHE Ⅲ），用GCS量表测量病人的意识障碍程度，同时记录ICU滞留时间、ARF类型、初始24 h是否进行机械通气,并记录各项生理及生化指标。用首日入住ICU时最差的参数值计算APACHE分数。资料不全以及入住ICU不足24 h者从试验中剔除。若患者在试验中2次或以上入住ICU，则取第一次的临床资料进行分析。

    1.3  统计学方法  Fisher检验、MannWhitney检验。P＜0.05作为差异显著性标准。

    2  结果

    2.1  生存与死亡组生理生化指标的比较  死亡组生理指标中MAP、首日入住ICU时GCS得分及RR均低于生存组［MAP:（68.2±21.2） mmHg vs （82.8±23） mmHg；GCS:（7.1±5.1） vs （9.8±5）；RR:（21.8±7.8）次/min） vs （30.1±8.4）次/min］，而血肌酐水平高于生存组［（180±60） μmol/L vs （110±50） μmol/L］，其他指标两组间差异无显著性。生存组Ⅱ型呼吸衰竭19例，死亡组11例两组差异无显著性（P＞0.05）。

    2.2  首日入住ICU时APACHEⅡ、APACHE Ⅲ评分以及ICU滞留时间  见表1。死亡组病人APACHE Ⅲ分值高于生存组［（92.4±28.3） vs （77.6±27.2）］，差异有显著性（P<0.05）。两组间ICU滞留时间差异无统计意义（P>0.05）。

    在入住ICU病房第一天内，生存组中20例（76.9%）以及全部死亡组病人进行了机械通气（MV）治疗，生存组中14例（53.8%）以及死亡组中16例（84.2%）有一种以上的合并症（包括脑血栓、冠心病、糖尿病、肾动脉硬化）（P<0.05）。生存组中1例、死亡组中有3例入ICU前进行过心肺复苏。表1  首日入住ICU时APACHE评分和ICU  滞留时间 注：两组之间比较，*P＜0.05

    3  讨论

    最近的研究结果显示高龄是COPD死亡的危险因素之一，而性别与死亡无相关性［1］。特别是同时存在其他基础疾病时。也有学者认为单纯年龄因素对于预后的预测力是有限的［2］。对45例研究结果显示年龄与性别在死亡与非死亡组之间没有明显差别，若取64岁为中位数的截点的话，无论是低龄还是高龄组生存与死亡的比例数是相近的。故年龄不能作为预后的预测指标。入住ICU的COPD病人中，男性占绝大多数，在两组病人中，Ⅱ型呼吸衰竭多见。在Sun等报道中死亡者的平均心率快，血肌酐、尿素氮、WBC、血糖水平升高，pH、MAP、血清白蛋白、血钠和尿量低于生存病人［3，4］。45例的结果与此不同，死亡组MAP、呼吸频率较生存组低，这可能与该组病人意识障碍程度重导致中枢抑制有关，血肌酐水平较生存组高，反映死亡组病人肾脏功能受累较重。两组之间其他参数无统计意义的差别。故低MAP、呼吸频率、高血肌酐水平可以作为COPD并急性呼吸衰竭预后预测的指标。意识障碍程度也有同样的预测意义［4］。APACHE Ⅲ对于这类病人死亡的预测价值比APACHE Ⅱ大。用入院时APACHE Ⅲ80～120分作为标准，病人死亡率为57.1%，这与以前的报道一致。入ICU前两组进行心肺复苏的例数太少，其与预后的关系无法进行统计学比较。除了上述因素外，COPD合并ARF病人上机后的高死亡率可能与滞留时间长出现混合感染有关。该类病人通常合并多种基础疾病，这对预后的影响也不可忽视。

    ［参考文献］

    1  Groenewegen KH,Schols AMWJ,Wouters EFM. Mortality and mortalityrelated factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest，2003，124:459-67.

    2  Heuser MD,Case LD,Ettinger WH. Mortality in intensive care patients with respiratory disease. Is age important? Arch Intern Med，1992，152: 1683-1688.

    3  Portier F,Defouilloy C,Muir JF. Determinants of immediate survival among chronic respiratory insufficiency patients admitted to an intensive care unit for acute respiratory failure. A prospective multicenter study. The French Task Group for Acute Respiratory Failure in Chronic Respiratory Insufficiency. Chest，1992，101:204-210.

    4  Derenne JP,Whitelaw WA,Similowski T,Eds. Acute Respiratory Failure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New York:Marcel Dekker,1996,559-577.

    作者单位： 361004 福建厦门，厦门大学附属中山医院

　  （编辑：江  枫）