股骨干骨折并同侧髋臼骨折的治疗

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   ［摘要］  目的  观察股骨干骨折并同侧髋臼骨折的治疗效果。方法  86例患者轻症髋臼骨折，股骨干骨折处理后即可复位，髋臼骨折较重的均采用开放复位内固定。 结果  依据髋关节功能评价标准，手术3年内功能评价优61例，良18例，可5例，差2例，优良率达92％。 结论  依据患者不同骨折类型选用不同复位方法效果显著。

    ［关键词］  股骨干骨折；髋臼骨折；固定术

      Treatment of fracture of femoral shaft complicated by ipsilateral acetabular fracture

    PENG Yuzhi,HUANG Yuliang,LIU Jingyao.

    Gaotan Health Center,Huidong Connty,Guangdong 516336,China

    ［Abstract］  Objective  To observe the efficacy of treatment of fracture of femoral shaft complicated by ipsilateral acetabular fracture.Methods  86 cases of mild acetabular fracture and fracture of femoral shaft achieved reposition easily.And severe acetabular fracture was treated with open reposition and internal fixation.Results  All the cases were followed up for 3 years,superior in 61 cases,good 18 cases,well 5 cases,failure 2 cases.Conclusion  The procedure used are based on the type of fracture type.

    ［Key words］  fracture of femoral shaft;acetabular fracture;fixation

    股骨干骨折合并同侧髋关节脱位、髋臼骨折是一种高速能量损伤，合并症多，处理棘手。自1989年10月～2005年10月，笔者手术治疗该类损伤86例，收到良好效果。现总结报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料 

    本组86例，男70例，女16例；年龄最小21岁，最大61岁，平均41岁。交通事故伤63例，高处坠落伤20例，运动伤3例。股骨干上段骨折16例，中段骨折62例（横断骨折32例，多段骨折10例，粉碎性骨折20例），下段骨折8例，均有明显移位。髋臼骨折根据AO分类法，A1型32例，A2型26例，A3型11例，B型12例，C型5例。合并中心性脱位6例，后脱位80例，股骨头骨折5例，坐骨神经损伤4例，耻骨上、下支骨折12例，髂骨骨折11例，同侧胫腓骨骨折2例，对侧股骨及胫腓骨骨折各1例，休克9例。伤后来诊时间最短30 min，最长1周。

    1.2  髋关节脱位漏诊情况 

    本组86例中，4例初诊漏诊，漏诊率为4.7％。其中1例是在住院期间行骨牵引及手法复位而骨折仍不稳定，经再次摄X线片发现髋关节脱位；3例是外院转入，因股骨干骨折术后成角畸形，住院后经检查及X线摄片发现髋关节脱位。

    1.3  治疗方法

    1.3.1  治疗疗程 

    先纠正休克，生命体征稳定后，即行手术治疗。手术分2步，第1步先处理股骨干骨折，本组86例中80例选用交锁髓内钉内固定，6例选用加压钢板固定。对于比较轻的髋臼骨折，仅仅是髋臼前缘或后缘撕脱骨折，股骨骨折行内固定后即可整复脱位，对于髋臼骨折比较重的A1.2型（后壁）、A1.3型（后壁+臼缘压缩）、A2型（后柱）骨折、A3型（前柱和/或前壁）骨折、B型、C型骨折均开放复位内固定［1］。A1、A2型骨折选用后外侧入路，显露大转子梨状窝，顺行插入交锁钉，先处理股骨干骨折，再处理髋臼骨折，髋臼骨折均以髋臼重建钢板、螺钉和松质骨螺钉固定。A3型骨折选用髂腹股沟入路，B型骨折选用后外侧入路或髂腹股沟入路，C型骨折选用髂腹股沟入路和后外侧联合入路。本组86例，髋臼骨折切开复位固定者71例，术后平均住院21天。

    1.3.2  合并症的治疗 

    股骨干骨折合并同侧髋关节脱位、髋臼骨折者失血多，易合并创伤性休克，故不能随意搬动患者，发现休克，早期多通道补足血容量，尽快纠正休克。合并股骨头骨折的折块多位于股骨头的负重处，我们的处理原则是小于股骨头关节的1/5或折块不在负重处小于1/4，且不影响复位，又不在髋臼内时，骨折块可以拿掉；反之应将骨折复位。本组5例合并股骨头骨折，3例未做处理，2例采用细小的钛质螺丝钉内固定。合并坐骨神经损伤者4例均行手术观察，观察4～12个月均恢复了正常功能，其他有关合并症或合并伤按传统疗法给予处理。

    1.4  治疗结果

    1.4.1  疗效评定标准 

    参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能标准［2］。（1）优：无疼痛，步态正常，关节至少为正常活动范围的75％，X线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄。（2）良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50％，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成。（3）可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50％，X线片示可见有明显关节面间隙狭窄，关节面硬化，骨赘形成。（4）差：显著疼痛，明显跛行，关节面僵硬并伴有明显畸形，X线片可见有明显骨关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显脱位。

    1.4.2  疗效评定结果 

    本组86例，术后X线片示股骨干和髋臼骨折均达到解剖或接近解剖复位，髋关节脱位均已复位，内固定坚强牢靠。术后早期即直到患者进行功能锻炼，主要是训练股四头肌肌力，术后3天以CPM机练习髋膝关节屈伸，术后4周不负重下床，术后3～4个月X线片显示骨折临床愈合后可去拐负重行走。住院时间3～4周。术后1～2年取出内固定物。86例均得到随访，随访时间最长60个月，最短30个月，平均45个月。髋关节活动范围正常或接近正常。23个月随访发现1例股骨头缺血坏死（系股骨头骨折病例）；36个月随访发现股骨头缺血坏死9例，坏死率为11.6％（3年内）。本组86例中3例合并同侧及对侧胫腓骨和股骨骨折全部愈合。按上述标准评定，本组优61例，良18例，可5例，差2例，优良率达92％。

    2  讨论

    2.1  受伤机制 

    股骨干骨折合并同侧髋关节脱位、髋臼骨折的受伤机制是受沿股骨干的纵向挤压力或撞击力所致［3］。一般认为系由高能量暴力连续作用的结果。Cook等［4］认为，若屈髋屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，可首先致股骨干骨折。如残余暴力沿股骨干近折端继续向上传递，则可造成髋部损伤。当髋关节处于屈曲内收内旋位时，则股骨头位于髋臼的外下后缘，此处髋臼缘较低，是最薄弱环节，故导致股骨干骨折的同时或骨折后瞬间由于作用力的继续而致髋关节脱位，此种脱位形成一般不会造成髋臼缘骨折。如髋关节内收屈曲在45°左右的位置时，暴力作用于膝部造成髋关节先脱位，而后由于作用力的继续致股骨干骨折。这种脱位大部分合并髋臼上缘或后上缘骨折。当髋关节处于外展位时，股骨头在髋臼内较稳定，膝部受到的暴力先使髋关节中心性脱位后股骨干骨折。由于正常股骨干具有向前的生理弯曲，而在一个弯曲物体的两端施加向中心的轴向挤压力时，其凸侧的顶点承受的力矩最大，故最易断裂。因此，股骨干骨折多发生在中段，且因受伤时大部分撞击能量在股骨干骨折处释放，故股骨干骨折多呈横断、多段或粉碎性骨折，并有明显移位［5］。由于股骨头对髋臼的撞击作用，髋臼可发生多种类型的骨折。

    2.2  关于髋臼骨折 

    髋臼骨折通过拍摄不同体位的X线及CT检查，可以对髋臼骨折做出正确的估计，骨折是否累及髋臼负重区，骨折的移位方向、程度，骨折片的性质和位置，关节间隙内有无骨折片。正确指导骨折的分类、治疗方法的选择及计划手术入路，估计预后，评估治疗效果均有重要的坐标，故伤后X线片和CT检查极其重要。手术切开复位内固定的指标，我们依据以下7条作为手术指征：（1）髋臼负重面骨折移位＞3 mm；（2）髋臼内有碎骨片；（3）股骨头后脱位伴有后柱骨折，脱位复位后后柱骨折未见复位；（4）髋臼横行骨折伴有髋关节脱位，复位后位置不满意；（5）合并坐骨神经损伤；（6）多发性损伤，特别是伴有同侧股骨颈或股骨干骨折；（7）骨折块占整个髋臼后壁40％以上。

    2.3  髋脱位漏诊的原因 

    股骨干骨折症状体征典型，临床上不难做出明确诊断。但是常因偏重于患者全身情况及股骨干骨折或其他主要合并症的处理，而忽视或掩盖了髋关节脱位的临床症状与体征，出现了漏诊。分析其临床漏诊的原因，主要有以下几个方面：（1）股骨干骨折本身属于严重损伤，患者和医生的注意力常集中在股骨部而忽视了臀部，未做全身进一步细致的检查；（2）股骨干骨折常发生在中段，摄X线片是仅包括膝关节，未含同侧髋关节，既缺乏临床经验又不仔细阅片；（3）同侧髋关节脱位，由于股骨干骨折使整个肢体连同臀部均重度肿胀，掩盖了髋关节脱位的规律性体征，同时因股骨干骨折失去了支架作用造成检查困难。随着我国机械化产业的不断发展，该类复合伤越来越多，故在临床上对股骨干骨折的患者，均需常规检查同侧髋关节。

    2.4  治疗原则 

    同一肢体多处复合骨折或关节脱位，最基本的治疗原则应是各处骨折及脱位的内固定互不影响，所用器械简单，操作方便，应激性能强，且力争达到解剖复位，固定可靠，尽量简化治疗环节，并早期进行伤肢功能锻炼。我们主张一般是先行股骨干骨折重建钢板坚强内固定，最后整复脱位。这样处理能缩短患者住院时间，减少并发症，尤其是减少股骨头的坏死率，以及减少髋关节骨性关节炎的发生率，并可早期进行髋关节功能锻炼，促进功能恢复。

    ［参考文献］

    1      周东生.骨盆创伤学.济南：山东科学技术出版社，2003，309-340.

    2  Letoumel E.Acetabulum fratures:classification and managemat.Clin Orthop,1980,151:81.

    3  Swiontkowski MF.Ipsilateral femoral shaft and hip fracture.Orthop Clin North（Am）,1987,18（1）:81.

    4  Cook FF,Zettas JP,Anderson JC,et al.Ipsilateral hip and femur fractures.Topics in orthopaedic trauma.Baltimore：University Park Press,1990，110-135.

    5  卫小春.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折.中华创伤杂志，1993，9（6）：341.

    作者单位： 1 516336 广东惠东，惠东县高潭镇卫生院（△原单位为广东省惠东县中医医院）

    2 516300 广东惠州，惠州市中心人民医院

　  （编辑：周  蕊）